Medikation
Dienstübergabe
Hier können Sie Berichte zu kritischen Ereignissen mit Empfehlungen des CIRS-Teams suchen.
Ein Bewohner verweigerte seine Medikamente; er erhielt diese dann gemörsert im Essen.
Bei einer pflegebedürftigen Person mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus wurde der Blutzuckerwert trotz Anzeichen für eine Hyperglykämie zeitweise nicht überprüft.
Einer pflegebedürftigen Person wurde innerhalb kurzer Zeit zweimal Insulin verabreicht; es kam zu einer starken Hypoglykämie.
Die Medikamentengabe wurde nicht dokumentiert, sodass eine pflegebedürftige Person ein blutdrucksenkendes Medikament doppelt erhielt; es kam zu Schwindel und Müdigkeit.
Beim Richten der Medikamente für ein Ehepaar wurde für beide derselbe Medikationsplan verwendet, sodass die Medikation für eine Person falsch gerichtet wurde.
Hygiene
Eine Bewohnerin mit MRGN-Nachweis wurde zur Infektionsprävention isoliert, obwohl dies nicht erforderlich war.
Die Wäsche eines Klienten mit MRSA-besiedelter Wunde wurde ohne geeignete Hygienemaßnahmen in einer gemeinschaftlich genutzten Waschmaschine gewaschen.
Nach dem Richten wurden im Pflegedienst zwei lose Tabletten vorgefunden. Es blieb unklar, für wen diese bestimmt waren.
Zwei Klienten wurde die Abendmedikation nicht verabreicht.
Gewaltprävention
Einem Bewohner mit kognitiven Einschränkungen wurde ein sedierendes Medikament gegeben, um ihm Augentropfen zu verabreichen, die er verweigerte.
Kommunikation
Auf Sorgen und Ängste einer Bewohnerin mit Demenz wurde nicht angemessen reagiert, sodass diese sich verstärkten.
Ein Hochrisikomedikament wurde statt wöchentlich täglich verabreicht; erst als Hautablösungen auftraten, fiel dies auf.
Einem Bewohner wurde ein Beruhigungsmittel verabreicht, wobei die ärztlich angegebene Indikation für diese Bedarfsmedikation nicht erkennbar war.
Ein nüchtern einzunehmendes Medikament wurde zusammen mit den weiteren Medikamenten verabreicht.
Betäubungsmittel-Tropfen wurden nicht entsprechend der ärztlichen Anordnung gerichtet; ein Bewohner erhielt wiederholt eine zu hohe Dosis.
Bewohner und Bewohnerinnen mit Demenz erhielten ihre Medikation gemörsert in Joghurt; deren Einwilligung hierzu lag zudem nicht vor.
Körperpflege
Beim Duschen wurde die Handbrause ohne Kontrolle der Wassertemperatur im Schoß der pflegebedürftigen Person abgelegt; es kam zu Verbrühungen, die zum Tod führten.
Vor der Wundversorgung wurden die Hände nicht desinfiziert, keine medizinischen Einmal-Handschuhe angezogen und das benutzte Verbandmittel nicht sofort entsorgt.
Einem Bewohner wurden Tabletten verabreicht, die für eine andere Person vorgesehen waren.
Einem Bewohner wurde eine Tablette entgegen der ärztlichen Anordnung ungemörsert verabreicht; später fiel auf, dass sie nicht vollständig geschluckt wurde.
Flüssigkeitsversorgung
Ein Bewohner wurde nicht ausreichend beim Trinken unterstützt; es kam zum Kreislaufversagen.
Kurz vor der Einnahme fiel einer Bewohnerin auf, dass ihr die falschen Tabletten zugeteilt wurden.
Bei einer Klientin wurden Medikamente nicht vollständig gerichtet; dies fiel durch Angehörige auf.
Enterale Ernährung
Über eine Magensonde wurden ohne vorherige Lagekontrolle Medikamente verabreicht.
Beatmung
Bei einer Klientin kam es zum Verschluss der Trachealkanüle; dies führte zum kurzfristigen Abfall der Sauerstoffsättigung und beinahe zur Erstickung.
Bei einem Bewohner, der sich duschte, wurde eine Hautinspektion durchgeführt und dessen Schamgefühle nicht beachtet; in der Folge zog sich der Bewohner zurück.
Gleich aussehende Medikamentenflaschen wurden vertauscht; der Klient erhielt die Medikation mehrere Tage in falscher Dosis und Häufigkeit.
Einem Bewohner wurden Tabletten im Liegen verabreicht; erst später fiel auf, dass diese im Mund verblieben sind.
Mobilisation
Eine Lifterwaage wurde nicht fachgerecht eingesetzt; die Klientin stürzte und erlitt Prellungen.
Bewohner stürzte beim unbegleiteten Toilettengang und erlitt einen Oberschenkelhalsbruch.
Information zur individuellen Darreichungsform der Tabletten nicht weitergegeben und nicht selbst eingeholt; Verabreichung nicht bedarfsgerecht; pflegebedürftige Person aspirierte.
Krankenbeobachtung
Erst als ein Bewohner nicht ansprechbar war, wurde ärztliche Hilfe geholt; zuvor zeigten sich bereits Symptome einer Sepsis.
Positionswechsel
Eine Bewohnerin wurde beim Positionswechsel nicht fachgerecht unterstützt; dabei kam es bei ihr zu einem Armbruch.
Medikamente wurden wiederholt nicht korrekt gerichtet; dadurch nahmen Ödeme bei einem Klienten zu.
Dokumentation
Erst als bei einer Klientin Übelkeit und Bauchschmerzen auftraten, fiel auf, dass der letzte Stuhlgang nicht dokumentiert war; die Klientin konnte keine Auskunft dazu geben.
Bei einer Dienstübergabe wurden nicht alle relevanten Informationen zur Versorgung der pflegebedürftigen Menschen übermittelt.
Medikamente von Bewohnerin A wurden nach der Lieferung nicht richtig zugeordnet. Sie wurden Bewohnerin B bei Auszug mitgegeben; weil sie dadurch für Bewohnerin A nachbestellt werden mussten, erhielt diese die Medikamente 2 Tage lang nicht.
Auf einem Medikamententablett mit Medikamenten für mehrere pflegebedürftige Menschen waren die Einnahmezeiten nicht eindeutig ersichtlich; beinahe wurde die Tagesdosis verabreicht.
Erst als bei einem Klienten eine Hyperglykämie festgestellt wurde, fiel auf, dass die Angaben zum Insulinschema im Medikationsplan unvollständig sind.
Medikamente konnten nicht gerichtet werden, da sie nicht rechtzeitig beschafft wurden.
Ein Medikament mit geringerer Wirkstärke befand sich in der Verpackung des gleichen Medikaments mit höherer Wirkstärke.
Während des Einsatzes eines Pflegediensts stürzt ein Klient in Begleitung einer privaten Betreuungskraft (sog. Live-in-Care) beinahe mit einem Rollator.
Toilettenassistenz
Ein Bewohner einer Pflegeeinrichtung wurde beim Toilettengang unter Druck gesetzt, sich zu beeilen; anschließend wirkte er verstört und ängstlich.
Wundversorgung
Bei der Wundversorgung wurde ein zu kleines Pflaster verwendet, sodass die Wunde nicht vollständig abgedeckt war.
Eine an Typ-2-Diabetes erkrankte Klientin eines ambulanten Pflegediensts erhielt versehentlich kurzwirksames statt langwirksames Insulin.
