Beim Duschen wurde die Handbrause ohne Kontrolle der Wassertemperatur im Schoß der pflegebedürftigen Person abgelegt; es kam zu Verbrühungen, die zum Tod führten.
Erst als bei einer Klientin Übelkeit und Bauchschmerzen auftraten, fiel auf, dass der letzte Stuhlgang nicht dokumentiert war; die Klientin konnte keine Auskunft dazu geben.