Unzureichende Dienstübergabe

erstellt am: 11.04.2025

Wenn die Dienstübergabe ungenau ist und nicht alle relevanten Informationen über die zu versorgenden pflegebedürftigen Menschen an Kollegen und Kolleginnen weitergegeben werden, stellt das ein Risiko für die Pflegesicherheit dar. Zu einer sicheren pflegerischen Versorgung gehört ein standardisiertes strukturiertes Vorgehen bei der Dienstübergabe in der professionellen Pflege. Dazu gehört, dass professionell Pflegende mündlich an den nachfolgenden Dienst alle relevanten Informationen vollständig und verständlich weitergeben sowie schriftlich dokumentieren. Zudem ist es für die Pflegesicherheit wichtig, dass alle neuen Mitarbeitenden – etwa aus Zeitarbeitsfirmen – prinzipiell über Arbeitsabläufe, Aufgaben und Verantwortlichkeiten informiert werden.

Folgende aus unserer Sicht geeignete Maßnahmen wurden laut Bericht umgesetzt: Speak Up-Ansatz eingesetzt I Information an Zeitarbeitsfirma über das Ereignis weitergegeben

Unsere Tipps zum Vorgehen bei einem solchen Ereignis

• sicherheitskritische Situation nicht verharmlosen; aktiv pflegerelevante Informationen von Kollegen und Kolleginnen bei Dienstübergabe einfordern und gezielt nachfragen; Speak Up-Ansatz einsetzen
• falls nötig, pflegerelevante Informationen möglichst anderweitig einholen, z. B. aus Pflegedokumentation, ggf. von erfahrenen Kollegen oder Kolleginnen in anderen Wohnbereichen; pflegebedürftige Menschen und ggf. Angehörige einbeziehen
• bei Bedenken, dass eine sichere Versorgung nicht gewährleistet werden kann, sofort Vorgesetzte oder Vorgesetzten informieren und weiteres Vorgehen besprechen; u. a. Zeitarbeitsfirma über das Ereignis informieren und Gespräch über künftigen Personaleinsatz terminieren

Unsere Tipps zur Prävention eines solchen Ereignisses

• gegenseitig im Team ermutigen, während der Dienstübergabe Fragen zu stellen und Unklarheiten anzusprechen (Speak Up-Ansatz); Zeitbedarf fest einplanen; auf möglichst ruhige und ungestörte Umgebung achten; Informationen systematisch und verständlich weitergeben
• übliches organisationsinternes Vorgehen bei Dienstübergaben überprüfen und ggf. anpassen: strukturierten Ablauf festlegen: z. B. an SBAR-Technik orientieren, Checkliste einsetzen, beteiligte Personen und Zeitrahmen definieren, regelmäßig Vorgehen evaluieren
• regelmäßig Qualität der Pflegedokumentationen prüfen, z. B. Dokumentationsaudits in der Organisation durchführen
• organisationsinternes Einarbeitungskonzept überprüfen und ggf. anpassen; hierbei auch Vorgehen beim Einsatz von Mitarbeitenden aus Zeitarbeitsfirmen beschreiben; Leitfaden oder Checkliste zur Einarbeitung bereitstellen
• neue Mitarbeitende ermutigen, fehlende Informationen zu erfragen, Auffälligkeiten anzusprechen und gute Praxis von vorherigen Arbeitsstellen zu berichten
• Mitarbeitende regelmäßig zu konstruktiver Kommunikation im Team schulen; zudem kurze Übungseinheiten (Microlearning) z. B. in Teambesprechung einbauen: etwa zu Speak Up-Ansatz, Feedback geben und empfangen, gewaltfreie Kommunikation (4-Schritt-Modell)
• Dienstplangestaltung und Ausfallmanagement überprüfen und ggf. anpassen, z. B. Personal aus Zeitarbeitsfirmen grundsätzlich gemeinsam mit erfahrenen festangestellten Mitarbeitenden einplanen
• Personaleinsatz mit der Zeitarbeitsfirma genau planen: u. a. Ablauf, Kompetenzen und Verantwortlichkeiten, Regeln der Zusammenarbeit
• feste Zeiten und Regeln vereinbaren, um im Team konstruktiv über kritische Ereignisse zu sprechen, z. B. bei Dienstübergaben, in Teambesprechungen, im Rahmen von Fallbesprechungen oder Kollegialer Beratung
• Instrument nutzen, um kritische Ereignisse anonym zu berichten und zu bearbeiten, z. B. einrichtungsinternes Berichts- und Lernsystem oder einrichtungsübergreifend das Pflege-CIRS
• pflegebedürftige Menschen und Angehörige ermutigen, anzusprechen, wenn die Pflege nicht so ist, wie sie sein sollte; dazu ZQP-Ratgeber „Gute professionelle Pflege erkennen“ anbieten