Einnahmezeitpunkt eines Medikaments nicht beachtet

erstellt am: 06.11.2025

Werden nüchtern einzunehmende Medikamente nicht zum richtigen Zeitpunkt (i. d. R. 30-60 Min. vor oder frühestens 2 Std. nach einer Mahlzeit) verabreicht, kann dies bei pflegebedürftigen Menschen zu erheblichen Gesundheitsproblemen führen. Es können zum Beispiel Wechselwirkungen mit Nahrungsmitteln und anderen Medikamenten auftreten, d. h. die Wirkung der Medikamente wird verstärkt, vermindert oder aufgehoben. Zudem kann es zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) kommen (z. B. Reizung der Magenschleimhaut). Daher ist es entscheidend, dass professionell Pflegende Medikamente fachgerecht verabreichen. Dazu gehört, die ärztliche Verordnung (einschließlich des Verabreichungszeitpunkts) einzuhalten.

Unsere Tipps zum Vorgehen bei einem solchen Ereignis

• als Auszubildender oder Auszubildende Bedenken sofort äußern (Speak Up-Ansatz ), z. B.: „Moment bitte, ich habe eine fachliche Frage zur Verabreichung der Medikamente, könnten wir das kurz im Dienstzimmer besprechen?“
• Notizen zu der beobachteten Situation machen: pflegerische Tätigkeit, pflegebedürftige Person, Datum, Uhrzeit
• an eine oder mehrere verantwortliche Personen wenden, um Beobachtungen zu schildern und weiteres Vorgehen zu besprechen: Praxisanleitung, Leitungsperson in der Pflegeeinrichtung, z. B. Wohnbereichsleitung, Ansprechperson in der Pflegeausbildungsstätte
• als Pflegefachperson pflegebedürftige Person und ggf. Angehörige darüber informieren, dass das nüchtern einzunehmende Medikament zeitgleich mit anderen Medikamenten verabreicht wurde; um Entschuldigung für den Fehler bitten; Symptome erfragen und beobachten; über Risiken und weiteres Vorgehen aufklären
• als Pflegefachperson Arzt oder Ärztin informieren: Person, Medikamente, jeweilige Dosis, Zeitpunkt, ggf. beobachtete Symptome; ärztliche Anordnung in Absprache mit pflegebedürftiger Person und ggf. Angehörigen umsetzen und dokumentieren, z. B. nächste Verabreichung des Medikaments, Symptombeobachtung, Vitalzeichenkontrolle
• als Pflegefachperson Ereignis sachlich, genau und nachvollziehbar dokumentieren: Medikament, Dosis, Zeitpunkt der Verabreichung, Beobachtungen bei der pflegebedürftigen Person (z. B. mögliche Symptome), erfolgte und geplante Maßnahmen einschließlich ärztlicher Anordnung, aktueller Status
• als Vorgesetzter oder Vorgesetzte zeitnah Gespräch mit der Pflegefachperson suchen: Ereignis ruhig und sachlich ohne Schuldzuweisung nachbesprechen; weitere Maßnahmen abstimmen, z. B. Prozess festlegen

Unsere Tipps zur Prävention eines solchen Ereignisses

• ärztliche Verordnung und Medikationsplan prüfen: verständlich?, nachvollziehbar?, plausibel?; Arzt oder Ärztin anregen, den Einnahmezeitpunkt eindeutig zu dokumentieren (z. B. 30–60 Minuten vor dem Frühstück und der Einnahme weiterer Medikamente); ggf. Einnahmezeitpunkt farblich hervorheben
• nüchtern zu verabreichende Medikamente getrennt von weiteren Medikamenten bereitstellen, z. B. auf separatem Medikamententablett im Medikamentenbecher mit eindeutiger Beschriftung: „Herr X | L-Thyroxin 25 µg | nüchtern, 07:00 Uhr“
• Ereignis in Teambesprechung reflektieren: Ursachen (z. B. unstrukturierte Abläufe, Zeitdruck, Mangel an Information oder Fachwissen, unübersichtlicher Medikationsplan) sowie Risiken falscher Einnahmezeitpunkte besprechen; Maßnahmen vereinbaren, um ein solches Ereignis künftig zu vermeiden, hierzu Zuständigkeiten festlegen
• pflegebedürftige Person und Angehörige in den Medikationsprozess einbeziehen, z. B. ermutigen, im Zweifel auf falschen Zeitpunkt der Medikamentenverabreichung aufmerksam zu machen; zur Medikationssicherheit beraten und anleiten, dafür z. B. ZQP-Kurzratgeber Sicherheit bei der Medikation nutzen
• organisationsinterne Verfahrensanweisung für sichere Medikation erstellen, z. B. im Qualitätszirkel; darin auch Vorgehen bei nüchtern zu verabreichenden Medikamenten beschreiben; Mitarbeitende hierüber informieren
• Lernsituation zur Medikationssicherheit und Kommunikationstraining für Auszubildende mit Praxisanleiter oder Praxisanleiterin vereinbaren
• Mitarbeitende regelmäßig zu Medikationssicherheit schulen; dazu z. B. auch Apotheke und Arzt oder Ärztin anfragen; zudem kurze Lerneinheiten (Microlearning), etwa mithilfe von Lernpostern (One-Minute-Wonder), sowie simulatives Lernen (z. B. Room of Horrors) nutzen

Allgemeine Tipps zum Umgang mit kritischen Ereignissen

• feste Zeiten und Regeln vereinbaren, um im Team konstruktiv über kritische Ereignisse zu sprechen, z. B. bei Dienstübergaben, in Teambesprechungen, im Rahmen von Fallbesprechungen oder Kollegialer Beratung
• kurzfristige, situationsbezogene Schulungen organisieren
• Instrument nutzen, um kritische Ereignisse anonym zu berichten und zu bearbeiten, z. B. einrichtungsinternes Berichts- und Lernsystem oder einrichtungsübergreifend das Pflege-CIRS