Abendmedikation nicht verabreicht

Wenn Medikamente nicht wie ärztlich verordnet eingenommen werden, kann es zu teils schwerwiegenden Gesundheitsproblemen bei pflegebedürftigen Menschen kommen, z. B. können sich Krankheitssymptome verstärken. Pflegefachpersonen haben die Aufgabe, Medikamente wie ärztlich angeordnet, fachgerecht zu verabreichen. Dazu gehört u. a., den richtigen Zeitpunkt zu beachten. Wesentliche Voraussetzungen hierfür sind eine gute Arbeitsorganisation sowie hohe Aufmerksamkeit und Konzentration im Medikationsprozess.

Folgende aus unserer Sicht geeignete Maßnahmen wurden laut Bericht nach dem kritischen Ereignis umgesetzt: Ereignis im Übergabebuch dokumentiert | PDL hinzugezogen | andere Pflegefachperson um Rat gefragt

Unsere Tipps zum Vorgehen bei einem solchen Ereignis

• pflegebedürftige Personen und ggf. Angehörige darüber informieren, dass ärztlich verordnete Medikamente am Abend nicht verabreicht wurden; um Entschuldigung für den Fehler bitten; über Risiken und das weitere Vorgehen aufklären
• Arzt oder Ärztin der pflegebedürftigen Personen informieren, dass verordnete Medikamente nicht eingenommen wurden; ggf. Symptome berichten; außerhalb der Sprechzeit ärztlichen Bereitschaftsdienst kontaktieren: 116 117
• ärztliche Anordnung in Absprache mit pflegebedürftiger Person und ggf. Angehörigen umsetzen und dokumentieren, z. B. Medikation nachreichen, Vitalzeichen kontrollieren, Symptome beobachten
• nachfolgenden Dienst informieren, z. B. telefonisch oder über Pflegedokumentations-Software: Medikationsfehler, Symptome, erfolgte Maßnahmen, aktueller Status, weiteres Vorgehen
• Vorgesetzten oder Vorgesetzte zeitnah über das Ereignis und erfolgte Maßnahmen informieren; ggf. weitere Maßnahmen abstimmen
• Ereignis sachlich, genau und nachvollziehbar dokumentieren: Situation, Reaktion der pflegebedürftigen Person und ggf. Angehöriger, Folgen, Maßnahmen
• als Vorgesetzter oder Vorgesetzte das Ereignis zeitnah mit der beteiligten Pflegefachperson lösungsorientiert nachbesprechen; Gründe erfragen, gemeinsam reflektieren und ggf. Maßnahmen vereinbaren, z. B. Konzentrationstraining

Unsere Tipps zur Prävention eines solchen Ereignisses

• Ereignis in Teambesprechung reflektieren: über Risiken und mögliche Ursachen (z. B. Schwierigkeiten bei der Arbeitsorganisation, mangelnde Konzentration) sprechen; Maßnahmen vereinbaren, um ein solches Ereignis künftig zu vermeiden, hierzu Zuständigkeiten festlegen
• prinzipiell zu Dienstbeginn Überblick zu Aufgaben verschaffen; zudem direkt bei der pflegebedürftigen Person vor Ort Aufgaben genau prüfen
• vor Erledigung einer Aufgabe oder Durchführung einer Maßnahme kurz innehalten und Aufmerksamkeit bewusst hierauf richten; Ablenkungen/Unterbrechungen möglichst vermeiden; evtl. entsprechendes Handzeichen „Moment bitte“ geben
• erbrachte Leistungen unmittelbar bei der pflegebedürftigen Person abzeichnen; bei Beendigung des Einsatzes auf Richtigkeit bzw. Vollständigkeit prüfen
• üben, eigene situative Aufmerksamkeit und Konzentrationsfähigkeit wahrzunehmen, z. B. Körpersignale beachten wie Unruhe, Müdigkeit; sich selbst beobachten und fragen „Worauf richte ich jetzt gerade meine Aufmerksamkeit?“
• Aufmerksamkeit und Konzentration fördern: zwischen Aufgaben kurze Pausen einlegen, sich bewegen, auf ausreichend Essen und Trinken achten; Atemübungen durchführen, z. B. mehrmals hintereinander 4 Sek. einatmen, 6 Sek. ausatmen oder in eigenem Tempo so tief wie möglich einatmen (Bauchdecke hebt sich), so langsam wie möglich ausatmen (Bauchdecke senkt sich), wenn Gedanken ablenken, wieder auf Atmung fokussieren
• organisationsinternen Prozess zur Leistungserfassung ggf. anpassen, z. B. Leistungsdokumentation klarer regeln (z. B. unmittelbar), digitale Hilfen nutzen (z. B. Warnmeldung bei offenen Leistungen)
• Mitarbeitende regelmäßig zu Medikationssicherheit schulen; Konzentrationstrainings anbieten; zudem kurze Lerneinheiten (Microlearning), etwa mithilfe von Lernpostern (One-Minute-Wonder) nutzen
• organisationsinterne Richtlinie für sichere Medikation erstellen, z. B. im Qualitätszirkel; dabei auch Verantwortlichkeiten, Prozess und Umgang mit Medikationsfehlern beschreiben; Mitarbeitende hierüber informieren
• pflegebedürftige Menschen und Angehörige in den Pflegeprozess einbeziehen, z. B. ermutigen, professionell Pflegende auf fehlende Medikamentengabe aufmerksam zu machen; zur Medikationssicherheit beraten und anleiten, dafür z. B. ZQP-Kurzratgeber Sicherheit bei der Medikation nutzen

Allgemeine Tipps zum Umgang mit kritischen Ereignissen

• feste Zeiten und Regeln vereinbaren, um im Team konstruktiv über kritische Ereignisse zu sprechen, z. B. bei Dienstübergaben, in Teambesprechungen, im Rahmen von Fallbesprechungen oder Kollegialer Beratung
• als kritisch empfundenes Verhalten von Kollegen oder Kolleginnen nicht verharmlosen, sondern unterstützend und lösungsorientiert ansprechen (Speak Up-Ansatz); sich gegenseitig dazu ermutigen
• kurzfristige, situationsbezogene Fortbildungen organisieren
• Instrument nutzen, um kritische Ereignisse anonym zu berichten und zu bearbeiten, z. B. einrichtungsinternes Berichts- und Lernsystem oder einrichtungsübergreifend das Pflege-CIRS