Hygiene
Positionswechsel
Medikation
Hier finden Sie Berichte zu kritischen Ereignissen mit Empfehlungen des CIRS-Teams zu einem Thema.
Die Wäsche eines Klienten mit MRSA-besiedelter Wunde wurde ohne geeignete Hygienemaßnahmen in einer gemeinschaftlich genutzten Waschmaschine gewaschen.
Nach dem Richten wurden im Pflegedienst zwei lose Tabletten vorgefunden. Es blieb unklar, für wen diese bestimmt waren.
Zwei Klienten wurde die Abendmedikation nicht verabreicht.
Ein Hochrisikomedikament wurde statt wöchentlich täglich verabreicht; erst als Hautablösungen auftraten, fiel dies auf.
Beim Duschen wurde die Handbrause ohne Kontrolle der Wassertemperatur im Schoß der pflegebedürftigen Person abgelegt; es kam zu Verbrühungen, die zum Tod führten.
Vor der Wundversorgung wurden die Hände nicht desinfiziert, keine medizinischen Einmal-Handschuhe angezogen und das benutzte Verbandmittel nicht sofort entsorgt.
Bei einer Klientin wurden Medikamente nicht vollständig gerichtet; dies fiel durch Angehörige auf.
Bei einer Klientin kam es zum Verschluss der Trachealkanüle; dies führte zum kurzfristigen Abfall der Sauerstoffsättigung und beinahe zur Erstickung.
Gleich aussehende Medikamentenflaschen wurden vertauscht; der Klient erhielt die Medikation mehrere Tage in falscher Dosis und Häufigkeit.
Eine Lifterwaage wurde nicht fachgerecht eingesetzt; die Klientin stürzte und erlitt Prellungen.
Medikamente wurden wiederholt nicht korrekt gerichtet; dadurch nahmen Ödeme bei einem Klienten zu.
Erst als bei einer Klientin Übelkeit und Bauchschmerzen auftraten, fiel auf, dass der letzte Stuhlgang nicht dokumentiert war; die Klientin konnte keine Auskunft dazu geben.
Erst als bei einem Klienten eine Hyperglykämie festgestellt wurde, fiel auf, dass die Angaben zum Insulinschema im Medikationsplan unvollständig sind.
Medikamente konnten nicht gerichtet werden, da sie nicht rechtzeitig beschafft wurden.
Ein Medikament mit geringerer Wirkstärke befand sich in der Verpackung des gleichen Medikaments mit höherer Wirkstärke.
Während des Einsatzes eines Pflegediensts stürzt ein Klient in Begleitung einer privaten Betreuungskraft (sog. Live-in-Care) beinahe mit einem Rollator.
Bei der Wundversorgung wurde ein zu kleines Pflaster verwendet, sodass die Wunde nicht vollständig abgedeckt war.
Eine an Typ-2-Diabetes erkrankte Klientin eines ambulanten Pflegediensts erhielt versehentlich kurzwirksames statt langwirksames Insulin.
