Medikation
Dienstübergabe
Hier finden Sie Berichte zu kritischen Ereignissen mit Empfehlungen des CIRS-Teams zu einem Thema.
Bei einer pflegebedürftigen Person mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus wurde der Blutzuckerwert trotz Anzeichen für eine Hyperglykämie zeitweise nicht überprüft.
Einer pflegebedürftigen Person wurde innerhalb kurzer Zeit zweimal Insulin verabreicht; es kam zu einer starken Hypoglykämie.
Die Medikamentengabe wurde nicht dokumentiert, sodass eine pflegebedürftige Person ein blutdrucksenkendes Medikament doppelt erhielt; es kam zu Schwindel und Müdigkeit.
Beim Richten der Medikamente für ein Ehepaar wurde für beide derselbe Medikationsplan verwendet, sodass die Medikation für eine Person falsch gerichtet wurde.
Nach dem Richten wurden im Pflegedienst zwei lose Tabletten vorgefunden. Es blieb unklar, für wen diese bestimmt waren.
Zwei Klienten wurde die Abendmedikation nicht verabreicht.
Ein Hochrisikomedikament wurde statt wöchentlich täglich verabreicht; erst als Hautablösungen auftraten, fiel dies auf.
Ein nüchtern einzunehmendes Medikament wurde zusammen mit den weiteren Medikamenten verabreicht.
Betäubungsmittel-Tropfen wurden nicht entsprechend der ärztlichen Anordnung gerichtet; ein Bewohner erhielt wiederholt eine zu hohe Dosis.
Bewohner und Bewohnerinnen mit Demenz erhielten ihre Medikation gemörsert in Joghurt; deren Einwilligung hierzu lag zudem nicht vor.
Einem Bewohner wurden Tabletten verabreicht, die für eine andere Person vorgesehen waren.
Einem Bewohner wurde eine Tablette entgegen der ärztlichen Anordnung ungemörsert verabreicht; später fiel auf, dass sie nicht vollständig geschluckt wurde.
Kurz vor der Einnahme fiel einer Bewohnerin auf, dass ihr die falschen Tabletten zugeteilt wurden.
Bei einer Klientin wurden Medikamente nicht vollständig gerichtet; dies fiel durch Angehörige auf.
Gleich aussehende Medikamentenflaschen wurden vertauscht; der Klient erhielt die Medikation mehrere Tage in falscher Dosis und Häufigkeit.
Einem Bewohner wurden Tabletten im Liegen verabreicht; erst später fiel auf, dass diese im Mund verblieben sind.
Information zur individuellen Darreichungsform der Tabletten nicht weitergegeben und nicht selbst eingeholt; Verabreichung nicht bedarfsgerecht; pflegebedürftige Person aspirierte.
Medikamente wurden wiederholt nicht korrekt gerichtet; dadurch nahmen Ödeme bei einem Klienten zu.
Medikamente von Bewohnerin A wurden nach der Lieferung nicht richtig zugeordnet. Sie wurden Bewohnerin B bei Auszug mitgegeben; weil sie dadurch für Bewohnerin A nachbestellt werden mussten, erhielt diese die Medikamente 2 Tage lang nicht.
Auf einem Medikamententablett mit Medikamenten für mehrere pflegebedürftige Menschen waren die Einnahmezeiten nicht eindeutig ersichtlich; beinahe wurde die Tagesdosis verabreicht.
