Gewaltprävention
Medikation
Körperpflege
Hier finden Sie Berichte zu kritischen Ereignissen mit Empfehlungen des CIRS-Teams zu einem Thema.
Ein Hochrisikomedikament wurde statt wöchentlich täglich verabreicht; erst als Hautablösungen auftraten, fiel dies auf.
Ein nüchtern einzunehmendes Medikament wurde zusammen mit den weiteren Medikamenten verabreicht.
Betäubungsmittel-Tropfen wurden nicht entsprechend der ärztlichen Anordnung gerichtet; ein Bewohner erhielt wiederholt eine zu hohe Dosis.
Bewohner und Bewohnerinnen mit Demenz erhielten ihre Medikation gemörsert in Joghurt; deren Einwilligung hierzu lag zudem nicht vor.
Einem Bewohner wurden Tabletten verabreicht, die für eine andere Person vorgesehen waren.
Einem Bewohner wurde eine Tablette entgegen der ärztlichen Anordnung ungemörsert verabreicht; später fiel auf, dass sie nicht vollständig geschluckt wurde.
Kurz vor der Einnahme fiel einer Bewohnerin auf, dass ihr die falschen Tabletten zugeteilt wurden.
Bei einer Klientin wurden Medikamente nicht vollständig gerichtet; dies fiel durch Angehörige auf.
Gleich aussehende Medikamentenflaschen wurden vertauscht; der Klient erhielt die Medikation mehrere Tage in falscher Dosis und Häufigkeit.
Einem Bewohner wurden Tabletten im Liegen verabreicht; erst später fiel auf, dass diese im Mund verblieben sind.
Information zur individuellen Darreichungsform der Tabletten nicht weitergegeben und nicht selbst eingeholt; Verabreichung nicht bedarfsgerecht; pflegebedürftige Person aspirierte.
Medikamente wurden wiederholt nicht korrekt gerichtet; dadurch nahmen Ödeme bei einem Klienten zu.
Medikamente von Bewohnerin A wurden nach der Lieferung nicht richtig zugeordnet. Sie wurden Bewohnerin B bei Auszug mitgegeben; weil sie dadurch für Bewohnerin A nachbestellt werden mussten, erhielt diese die Medikamente 2 Tage lang nicht.
Auf einem Medikamententablett mit Medikamenten für mehrere pflegebedürftige Menschen waren die Einnahmezeiten nicht eindeutig ersichtlich; beinahe wurde die Tagesdosis verabreicht.
Erst als bei einem Klienten eine Hyperglykämie festgestellt wurde, fiel auf, dass die Angaben zum Insulinschema im Medikationsplan unvollständig sind.
Medikamente konnten nicht gerichtet werden, da sie nicht rechtzeitig beschafft wurden.
Ein Medikament mit geringerer Wirkstärke befand sich in der Verpackung des gleichen Medikaments mit höherer Wirkstärke.
Eine an Typ-2-Diabetes erkrankte Klientin eines ambulanten Pflegediensts erhielt versehentlich kurzwirksames statt langwirksames Insulin.
