Ein Bewohner verweigerte seine Medikamente; er erhielt diese dann gemörsert im Essen.

Bei einer pflegebedürftigen Person mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus wurde der Blutzuckerwert trotz Anzeichen für eine Hyperglykämie zeitweise nicht überprüft.

Bei einer Dienstübergabe wurden nicht alle relevanten Informationen zur Versorgung der pflegebedürftigen Menschen übermittelt.