Die Medikamentengabe wurde nicht dokumentiert, sodass eine pflegebedürftige Person ein blutdrucksenkendes Medikament doppelt erhielt; es kam zu Schwindel und Müdigkeit.
Erst als bei einer Klientin Übelkeit und Bauchschmerzen auftraten, fiel auf, dass der letzte Stuhlgang nicht dokumentiert war; die Klientin konnte keine Auskunft dazu geben.