Bei der Wundversorgung wurde ein zu kleines Pflaster verwendet, sodass die Wunde nicht vollständig abgedeckt war.

Einer Bewohnerin wurde nicht ermöglicht, an einer Gruppenaktivität teilzunehmen, obwohl sie dies ausdrücklich wollte.

Eine Bewohnerin mit Kontrakturen hatte aufgrund einer ungeeigneten Liegeposition starke Schmerzen; zudem war die Inkontinenzvorlage längere Zeit durchnässt.