Bei einer pflegebedürftigen Person mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus wurde der Blutzuckerwert trotz Anzeichen für eine Hyperglykämie zeitweise nicht überprüft.

Bei einer Dienstübergabe wurden nicht alle relevanten Informationen zur Versorgung der pflegebedürftigen Menschen übermittelt.

Einer pflegebedürftigen Person wurde innerhalb kurzer Zeit zweimal Insulin verabreicht; es kam zu einer starken Hypoglykämie.