Medikation

Medikament doppelt verabreicht

Die Medikamentengabe wurde nicht dokumentiert, sodass eine pflegebedürftige Person ein blutdrucksenkendes Medikament doppelt erhielt; es kam zu Schwindel und Müdigkeit.

Dokumentation

Letzter Stuhlgang nicht dokumentiert

Erst als bei einer Klientin Übelkeit und Bauchschmerzen auftraten, fiel auf, dass der letzte Stuhlgang nicht dokumentiert war; die Klientin konnte keine Auskunft dazu geben.

Beatmung

Verschluss der Trachealkanüle

Bei einer Klientin kam es zum Verschluss der Trachealkanüle; dies führte zum kurzfristigen Abfall der Sauerstoffsättigung und beinahe zur Erstickung.