Medikamente nicht vollständig gerichtet

erstellt am: 23.06.2025

Wenn Medikamente nicht wie ärztlich verordnet gerichtet und daher nicht eingenommen werden, kann es zu teils schwerwiegenden Gesundheitsproblemen bei pflegebedürftigen Menschen kommen. Das korrekte Richten ärztlich verordneter Medikamente ist ein wesentlicher Aspekt von Medikationssicherheit und daher eine wichtige Aufgabe von Pflegefachpersonen. Hierbei sind hohe Aufmerksamkeit und Konzentration grundlegende Voraussetzungen.

Folgende aus unserer Sicht geeignete Maßnahmen wurden laut Bericht umgesetzt: Medikation korrigiert | persönliche Faktoren reflektiert

Unsere Tipps zum Vorgehen bei einem solchen Ereignis

• pflegebedürftige Person und Angehörige um Entschuldigung für den Fehler bitten; erneuten zeitnahen Hausbesuch zur Korrektur der Medikation ankündigen
• gerichtete Medikamente mit ärztlich verordneter Medikation abgleichen und korrigieren; bei Unsicherheit Medikamente komplett neu richten
• Arzt oder Ärztin über die evtl. verspätete Einnahme der Medikamente informieren; weiteres Vorgehen besprechen, z. B. regelmäßige Vitalzeichenkontrolle
• Ereignis dokumentieren und bei Dienstübergabe hierüber informieren: Welches Medikament wurde nicht gerichtet? Wann fiel es auf? Welche Folgen hatte es für die pflegebedürftige Person? Was wurde getan?
• Vorgesetzten oder Vorgesetzte über das Ereignis und erfolgte Maßnahmen informieren; ggf. weitere Maßnahmen abstimmen

Unsere Tipps zur Prävention eines solchen Ereignisses

• Ereignis in Teambesprechung reflektieren: über Risiken und mögliche Ursachen (z. B. Zeitdruck, Überlastung, private Sorgen) sowie Techniken, um Aufmerksamkeit und Konzentration zu fördern, sprechen
• üben, eigene situative Aufmerksamkeit und Konzentrationsfähigkeit wahrzunehmen, z. B. Körpersignale beachten, wie Unruhe, Müdigkeit; sich selbst beobachten und fragen „Worauf richte ich jetzt gerade meine Aufmerksamkeit?“
• Aufmerksamkeit und Konzentration fördern: zwischen Aufgaben kurze Pausen einlegen, sich bewegen, auf ausreichend Essen und Trinken achten; Atemübungen durchführen, z. B. für ca. 5 Min. 4 Sek. einatmen, 6 Sek. ausatmen, ggf. geführtes Video dazu anschalten; oder für 2-5 Min. ausschließlich auf Atmung konzentrieren, wenn Gedanken ablenken, wieder auf Atmung fokussieren; oder in eigenem Tempo so tief wie möglich einatmen (Bauchdecke hebt sich), so langsam wie möglich ausatmen (Bauchdecke senkt sich)
• bei anhaltendem Konzentrationsmangel wenn möglich Aufgabe auf späteren Zeitpunkt verschieben oder Kollegen oder Kollegin um Unterstützung bitten
• bei anhaltenden Konzentrationsproblemen an Vorgesetzten oder Vorgesetzte wenden, z. B. Möglichkeiten zur Förderung der Konzentration, zur Anpassung der Arbeitsorganisation oder zur Entlastung besprechen und Maßnahmen vereinbaren 
• beim Richten von Medikamenten auf ruhige, gut beleuchtete und aufgeräumte Umgebung achten; vor Beginn der Aufgabe kurz innehalten und die Aufmerksamkeit vollständig hierauf richten
• Ablenken oder Unterbrechen beim Richten von Medikamenten strikt vermeiden; eventuell ist es hilfreich, während des Richtens Name, Dosierung und Einnahmezeit der Medikamente laut vorzulesen oder Konzentrationsmusik zu hören
• Medikamente nach dem Richten erneut mit dem Medikationsplan abgleichen, z. B. abhaken; gerichtete Medikation möglichst durch den nachfolgenden Dienst kontrollieren oder ggf. mit pflegebedürftiger Person oder Angehörigen nachprüfen
• Mitarbeitende regelmäßig zu Medikationssicherheit schulen und Konzentrationstrainings anbieten; zudem kurze Lerneinheiten (Microlearning), etwa mithilfe von Lernpostern (One-Minute-Wonder) nutzen
• organisationsbezogenen Medikationsprozess überprüfen und ggf. anpassen, z. B. Einhaltung von Regeln und Ablauforganisation, u. a. geeignete Zeitpunkte für das Richten von Medikamenten festlegen (z. B. Frühdienst)
• organisationsinterne Richtlinie für sichere Medikation erstellen, z. B. im Qualitätszirkel; dabei u. a. auch Strategien zur Förderung der Konzentration beschreiben; Mitarbeitende hierüber informieren
• pflegebedürftige Menschen und Angehörige in den Medikationsprozess einbeziehen, z. B. ermutigen, im Zweifel professionell Pflegende auf fehlende, unbekannte oder falsch gerichtete Medikamente aufmerksam zu machen; zur Medikationssicherheit beraten und anleiten, dafür z. B. ZQP-Kurzratgeber Sicherheit bei der Medikation nutzen
• feste Zeiten und Regeln vereinbaren, um im Team konstruktiv über kritische Ereignisse zu sprechen, z. B. bei Dienstübergaben, in Teambesprechungen, im Rahmen von Kollegialer Beratung
• Instrument nutzen, um kritische Ereignisse anonym zu berichten und zu bearbeiten, z. B. einrichtungsinternes Berichts- und Lernsystem oder einrichtungsübergreifend das Pflege-CIRS