Lose Tabletten vorgefunden

erstellt am: 16.12.2025

Wenn pflegebedürftige Menschen die ärztlich verordnete Medikation nicht erhalten, kann das schwerwiegende gesundheitliche Folgen haben, etwa verstärkte Krankheitssymptome. Zum Medikamentenmanagement im Rahmen der professionellen Pflege gehört, dass Pflegefachpersonen die Medikamente fachgerecht richten, den Dispenser für den Transport fest verschließen, Medikamente und festen Verschluss des Dispensers vor dem Transport kontrollieren und die Medikamente vor dem Verabreichen mit zwei Informationsquellen abgleichen.

Folgende aus unserer Sicht geeignete Maßnahmen wurden laut Bericht nach dem kritischen Ereignis umgesetzt: Betroffene informiert und über mögliche Folgen aufgeklärt

Unsere Tipps zum Vorgehen bei einem solchen Ereignis

• Vorgesetzten oder Vorgesetzte oder ggf. Rufbereitschaft mündlich informieren und weiteres Vorgehen abstimmen
• möglichst schnell ermitteln, welche pflegebedürftigen Personen von dem Fehler betroffen sein könnten; dazu so genau wie möglich rekonstruieren: Um welche Medikamente handelt es sich? Wer erhält diese Medikamente? Wer hat die Medikamente gerichtet und wann? Wer hat die Medikamente transportiert? Wurden bei pflegebedürftigen Personen fehlende Medikamente dokumentiert?
• mögliche betroffene pflegebedürftige Personen und ggf. Angehörige darüber informieren, dass Medikamente evtl. nicht vollständig verabreicht wurden; um Entschuldigung für den Fehler bitten, Symptome erfragen und beobachten, über weiteres Vorgehen informieren, nach Unterstützungsbedarf fragen
• Arzt oder Ärztin der eventuell betroffenen pflegebedürftigen Personen informieren, dass verordnete Medikamente möglicherweise nicht eingenommen wurden: möglichst Angaben zu Wirkstoffen, Dosierung, ggf. Symptome berichten; außerhalb der Sprechzeit ärztlichen Bereitschaftsdienst anrufen: 116 117
• ärztliche Anordnung in Absprache mit den pflegebedürftigen Personen umsetzen und dokumentieren, z. B. Medikation nachreichen, Vitalzeichen kontrollieren, Symptome beobachten
• nachfolgenden Dienst informieren, z. B. telefonisch oder über Pflegedokumentations-Software: Medikationsfehler bei den möglichen betroffenen pflegebedürftigen Personen, Symptome, erfolgte Maßnahmen, aktueller Status, weiteres Vorgehen
• Ereignis sachlich, genau und nachvollziehbar dokumentieren: Was ist passiert? Wann fiel es auf? Welche pflegebedürftigen Personen sind möglicherweise betroffen und wie? Was wurde getan?
• als Vorgesetzter oder Vorgesetzte das Ereignis zeitnah mit den beteiligten Pflegefachpersonen aus dem entsprechenden Diensten nachbesprechen: mögliche Gründe erfragen, gemeinsam reflektieren und geeignetes Vorgehen erläutern
• kurzfristig interne Teamschulung zur Vermeidung von Medikationsfehlern und zum sicheren Umgang mit Medikamenten organisieren

Unsere Tipps zur Prävention eines solchen Ereignisses

• Ereignis in Team- oder Fallbesprechung reflektieren: mögliche Ursachen (z. B. Zeitdruck beim Richten, mangelnde Konzentration), Risiken, Präventionsmaßnahmen, inkl. Zuständigkeit
• beim Richten und für den Transport von gerichteten Medikamenten kontrollieren, ob der Dispenser fest verschlossen ist; vor dem Verabreichen prinzipiell überprüfen: richtige Person, richtiges Medikament, richtige Dosierung, richtige Darreichungsform, richtige Applikationsform, richtiger Zeitpunkt; dabei Doppelkontrolle anhand von zwei Informationsquellen vornehmen, z. B. Medikamente mit ärztlicher Verordnung und dem Medikationsplan abgleichen; bei Unsicherheit Medikamente komplett neu richten
• Aufmerksamkeit bewusst auf das Richten und Kontrollieren der Medikamente lenken; für möglichst ruhige Umgebung sorgen, um Ablenkung oder Unterbrechungen zu vermeiden, z. B. Zimmertür schließen, andere um Ruhe bitten, Handzeichen für „Moment bitte“ geben
• organisationsbezogenes Medikamentenmanagement prüfen und ggf. anpassen, z. B. Arbeitsplatzgestaltung für das Richten der Medikamente, Nutzung fest verschließbarer und robuster Dispenser für den Transport, Verblisterung der Medikamente durch die Apotheke
• organisationsinterne Verfahrensanweisung für sichere Medikation erstellen, inkl. Prozess beim und nach dem Richten von Medikamenten im Pflegedienst; Mitarbeitende bei der Erstellung einbeziehen; Mitarbeitende über die Verfahrensanweisung informieren
• Mitarbeitende regelmäßig zu Medikationssicherheit schulen, inkl. Aufbewahrung und Transport von gerichteten Medikamenten, Doppel- und Plausibilitätskontrolle beim Richten und vor der Verabreichung; dazu z. B. auch Apotheke und Arzt oder Ärztin anfragen; kurze Lerneinheiten (Microlearning) nutzen, etwa mithilfe von Lernpostern (One-Minute-Wonder)
• Aufmerksamkeit und Konzentration fördern, z. B. durch kurze Pausen, Atemübungen; organisationintern Konzentrationstrainings anbieten
• pflegebedürftige Menschen und ggf. Angehörige zur Medikationssicherheit beraten und anleiten, z. B. dazu ZQP-Kurzratgeber Sicherheit bei der Medikation nutzen; ermutigen, professionell Pflegende auf falsch gerichtete Medikamente oder neu auftretende Symptome aufmerksam zu machen

Allgemeine Tipps zum Umgang mit kritischen Ereignissen

• feste Zeiten und Regeln vereinbaren, um im Team konstruktiv über kritische Ereignisse zu sprechen, z. B. bei Dienstübergaben, in Teambesprechungen, im Rahmen von Fallbesprechungen oder Kollegialer Beratung
• prinzipiell kritisch empfundenes Verhalten von Kollegen oder Kolleginnen nicht verharmlosen, sondern unterstützend und lösungsorientiert ansprechen (Speak Up-Ansatz); sich gegenseitig dazu ermutigen
• kurzfristige, situationsbezogene Fortbildungen organisieren
• Instrument nutzen, um kritische Ereignisse anonym zu berichten und zu bearbeiten, z. B. einrichtungsinternes Berichts- und Lernsystem oder einrichtungsübergreifend das Pflege-CIRS