Falsche Insulingabe durch vertauschte Pens

erstellt am: 10.02.2025

Wird statt des ärztlich verordneten langwirksamen Insulins ein kurzwirksames Insulin verabreicht, stellt das einen Medikationsfehler dar. Hierdurch kann eine Hypoglykämie (Unterzuckerung, d. h. Glukosewert unter ca. 70 mg/dl (3,9 mmol/l)) verursacht werden. Ohne rasche Gegenmaßnahmen kann dies schwerwiegende gesundheitliche Folgen haben, z. B. Bewusstlosigkeit und Verletzungen durch Stürze. Bevor ein Medikament im Rahmen der professionellen Pflege durch Auszubildende verabreicht wird, muss eine Pflegefachperson prüfen, ob es sich um das richtige Mittel und die richtige Dosierung handelt.

Folgende aus unserer Sicht geeignete Maßnahmen wurden laut Bericht nach dem Ereignis umgesetzt: ärztliche Rücksprache | Klientin informiert und angehalten, etwas zu essen, ihren Blutzucker mehrmals zu messen und sich bei Unwohlsein zu melden | Klientin anschließend mehrmals kontaktiert | Hülle der Pens gekennzeichnet

Unsere Tipps zum Vorgehen bei einem solchen Ereignis

• als Auszubildende sofort Pflegefachperson über das Verabreichen des falschen Insulins informieren

Folgende Maßnahmen durch Pflegefachperson oder unter deren Anleitung und Aufsicht durch Auszubildende umsetzen:

• Arzt oder Ärztin über Medikationsfehler informieren: Wer? Was? Wieviel? Ärztliche Anordnung, z. B. zur Beaufsichtigung der pflegebedürftigen Person sowie zur Blutzuckerkontrolle und weiteren Insulingabe, umsetzen und dokumentieren; außerhalb der Sprechzeit ärztlichen Bereitschaftsdienst anrufen: 116 117
• pflegebedürftige Person und ggf. Angehörige über die Verwechslung des Insulins, Symptome einer Hypoglykämie und das weitere Vorgehen aufklären; um Entschuldigung für den Fehler bitten
• pflegebedürftige Person und ggf. Angehörige über ärztliche Anordnung informieren; ggf. nicht unbeaufsichtigt lassen, eventuell Angehörige bitten, zu unterstützen; vorab Einverständnis der pflegebedürftigen Person einholen
• pflegebedürftige Person und ggf. Angehörige zum weiteren Vorgehen beraten: Nahrungsaufnahme entsprechend ärztlichem Rat; bei ersten Anzeichen einer Hypoglykämie sofort Pflegefachperson, Arzt oder Ärztin informieren und 2 bis 4 Stück Traubenzucker oder 1 Glas Fruchtsaft zu sich nehmen
• feste Abstände für Kontaktaufnahme mit pflegebedürftiger Person vereinbaren, um Befinden und ggf. Blutzuckerwert zu erfragen; Telefonnummer der zuständigen Pflegefachperson gut lesbar platzieren
• Ereignis sachlich, genau und nachvollziehbar dokumentieren: Situation, Reaktion der pflegebedürftigen Person, Folgen, ärztliche Anordnung, Maßnahmen
• nachfolgenden Dienst oder ggf. Rufbereitschaft informieren, z. B. telefonisch oder über Pflegedokumentationssoftware
• Vorgesetzte zeitnah über das Ereignis informieren und ggf. weitere Maßnahmen abstimmen

Unsere Tipps zur Prävention eines solchen Ereignisses

Kontrollieren

• Medikamente ausschließlich durch dafür ausgebildetes Personal richten und verabreichen; Auszubildende beim Umgang mit Medikamenten durch Pflegefachperson anleiten und beaufsichtigen
• Ablenken oder Unterbrechen beim Richten von Medikamenten strikt vermeiden; für gute Lichtverhältnisse sorgen
• Medikamente vor Verabreichen durch Kollegen oder Kollegin (Pflegefachperson) kontrollieren lassen
• Doppelkontrolle anhand von zwei Informationsquellen vornehmen, z. B. ärztliche Anordnung mit vorbereitetem Insulinpen abgleichen (Vier-Augen-Prinzip)
• bei unterschiedlichen Insulinarten Pens farblich kennzeichnen; Markierung in der Pflegedokumentation vermerken
• vor Verabreichen von Medikamenten prinzipiell kurz innehalten und überprüfen: richtige Person, richtiges Medikament, richtige Dosierung, richtige Applikationsform, richtiger Zeitpunkt

Organisieren

• Auszubildende strukturiert einarbeiten: Arbeitsabläufe und pflegerelevante fachliche Grundlagen vermitteln; dazu Ausbildungsnachweis einsehen, Lernstand beachten
• vor jedem Dienstbeginn Aufgabenverteilung und Zuständigkeiten genau besprechen; dabei Ausbildungsstand und Kompetenzen beachten
• feste Zeiten und Regeln vereinbaren, um im Team regelmäßig und konstruktiv über kritische Ereignisse zu sprechen, z. B. bei Dienstübergaben, in Teambesprechungen, im Rahmen von Fallbesprechungen oder Kollegialer Beratung
• Instrument nutzen, um kritische Ereignisse anonym zu berichten und zu bearbeiten, z. B. einrichtungsinternes Berichts- und Lernsystem oder einrichtungsübergreifend das Pflege-CIRS
• organisationsinterne Richtlinie für sichere Medikation erstellen, z. B. im Qualitätszirkel; Mitarbeitende hierüber informieren
• Lernsituation zur Medikationssicherheit für Auszubildende mit Praxisanleiter oder Praxisanleiterin vereinbaren
• Mitarbeitende regelmäßig zu Medikationssicherheit schulen; dazu z. B. auch Apotheke und Arzt oder Ärztin anfragen; zudem kurze Lerneinheiten (Microlearning), etwa mithilfe von Lernpostern (One-Minute-Wonder) sowie simulatives Lernen (z. B. Room of Horrors) nutzen