Beim Richten der Medikamente für ein Ehepaar wurde für beide derselbe Medikationsplan verwendet, sodass die Medikation für eine Person falsch gerichtet wurde.
Beim Duschen wurde die Handbrause ohne Kontrolle der Wassertemperatur im Schoß der pflegebedürftigen Person abgelegt; es kam zu Verbrühungen, die zum Tod führten.