Enterale Ernährung

Lagekontrolle von Magensonde nicht durchgeführt

Über eine Magensonde wurden ohne vorherige Lagekontrolle Medikamente verabreicht.

Beatmung

Verschluss der Trachealkanüle

Bei einer Klientin kam es zum Verschluss der Trachealkanüle; dies führte zum kurzfristigen Abfall der Sauerstoffsättigung und beinahe zur Erstickung.

Kommunikation

Schamgefühle bei Hautinspektion nicht beachtet

Bei einem Bewohner, der sich duschte, wurde eine Hautinspektion durchgeführt und dessen Schamgefühle nicht beachtet; in der Folge zog sich der Bewohner zurück.