Beim Richten der Medikamente für ein Ehepaar wurde für beide derselbe Medikationsplan verwendet, sodass die Medikation für eine Person falsch gerichtet wurde.

Auf Sorgen und Ängste einer Bewohnerin mit Demenz wurde nicht angemessen reagiert, sodass diese sich verstärkten.

Erst als ein Bewohner nicht ansprechbar war, wurde ärztliche Hilfe geholt; zuvor zeigten sich bereits Symptome einer Sepsis.