Medikamenten-Tagesdosis beinahe auf einmal verabreicht

Werden Medikamente nicht eindeutig gekennzeichnet, stellt das ein Risiko für die Medikationssicherheit dar. Dies gilt auch, wenn für die Verabreichung eingesetzte Mitarbeitende, die hierbei üblichen Arbeitsabläufe und Regeln in der Einrichtung nicht genau kennen. Hierdurch kann es zu Verwechslungen und falschen Einnahmemengen kommen. Diese können schwerwiegende gesundheitliche Folgen für die pflegebedürftigen Menschen haben. Wichtige Voraussetzung für eine sichere Medikation ist daher u. a. die eindeutige Kennzeichnung von zu verabreichenden Medikamenten. Dazu gehören u. a. der Name der pflegebedürftigen Person und des Medikaments sowie Menge und Zeitpunkt der Verabreichung. Darüber hinaus trägt der Abgleich mit dem individuellen Medikationsplan vor dem Verabreichen von Medikamenten zur Medikationssicherheit bei.

Folgende aus unserer Sicht geeignete Maßnahmen wurden laut Bericht umgesetzt: Auffälligkeit wahrgenommen und hinterfragt I Kollegen oder Kollegin auf das Ereignis angesprochen

Unsere Tipps zum Vorgehen bei einem solchen Ereignis

• alle auf einem Medikamententablett gerichteten Medikamente mit den individuellen Medikationsplänen abgleichen und prüfen: Name der pflegebedürftigen Person und des Medikaments, Dosis, Einnahmezeit
• im Zweifel Medikamente neu richten und eindeutig kennzeichnen
• falls Medikamente für einen ganzen Tag im Voraus gerichtet werden, Hinweise zur Aufbewahrung und Lagerung beachten
• Ereignis bei Dienstübergabe und Teambesprechung ansprechen; weitere Maßnahmen besprechen; Vorgesetzte oder Vorgesetzten informieren

Unsere Tipps zur Prävention eines solchen Ereignisses

• Medikamente prinzipiell eindeutig, einheitlich und gut lesbar kennzeichnen: Name der pflegebedürftigen Person und des Medikaments, Dosis, Einnahmezeit; ausschließlich Abkürzungen verwenden, die klar nachvollziehbar sind; Aktualität regelmäßig prüfen
• mit neuen Mitarbeitenden grundsätzlich zu Dienstbeginn Aufgaben, Arbeitsabläufe, Regeln und Zuständigkeiten genau besprechen
• neue Mitarbeitende strukturiert einarbeiten, dazu Einarbeitungskonzept und Checklisten nutzen; Einarbeitungsmappe oder Leitfaden für neue Mitarbeitende bereitstellen; ermutigen, Auffälligkeiten anzusprechen, und gute Praxis aus ehemaligen Arbeitsstellen zu berichten
• organisationsbezogenes Medikamentenmanagement überprüfen und ggf. anpassen, z. B. Medikamente jeweils für eine Schicht richten; prüfen, ob Verblisterung der Medikamente durch Apotheke für Pflegeeinrichtung sinnvoll ist
• organisationsinterne Richtlinie für sichere Medikation erstellen, z. B. im Qualitätszirkel; Mitarbeitende hierüber informieren
• Mitarbeitende regelmäßig zu Medikationssicherheit schulen; dazu z. B. auch Apotheke und Arzt oder Ärztin anfragen; zudem kurze Lerneinheiten (Microlearning), etwa mithilfe von Lernpostern (One-Minute-Wonder), sowie simulatives Lernen (z. B. Room of Horrors) nutzen
• pflegebedürftige Menschen in den Medikationsprozess einbeziehen und ermutigen, Auffälligkeiten anzusprechen, z. B. ungewohntes Aussehen der Medikamente, unüblicher Zeitpunkt
• pflegebedürftige Menschen zur Medikationssicherheit beraten und anleiten, z. B. dazu ZQP-Kurzratgeber Sicherheit bei der Medikation nutzen
• feste Zeiten und Regeln vereinbaren, um im Team und konstruktiv über kritische Ereignisse zu sprechen, z. B. bei Dienstübergaben, in Teambesprechungen, im Rahmen von Fallbesprechungen oder Kollegialer Beratung
• Instrument nutzen, um kritische Ereignisse anonym zu berichten und zu bearbeiten, z. B. einrichtungsinternes Berichts- und Lernsystem oder einrichtungsübergreifend das Pflege-CIRS