Medikamente nicht rechtzeitig zum Richten beschafft

Drucken

InhaltsverzeichnisInhaltsverzeichnis minimieren

99 / 99

Kritisches Ereignis

Darum geht es

Medikamente wurden nicht rechtzeitig beschafft und konnten daher nicht gerichtet werden; zudem lag die Gesundheitskarte des Klienten zum Quartalswechsel nicht vor, um das ärztliche Rezept und die Medikation dann noch kurzfristig zu organisieren.

Bericht zum kritischen Ereignis/Bericht zum kritischen Ereignis

Originalbericht vom 18.03.2025

Was ist passiert?

Fehlende Medikamente beim Stellen der Wochenbox (nicht nachbestellt)

  • Beinahe
  • Ambulante Pflege (z. B. Pflegedienst)
  • Frühdienst
  • Andere
    Apotheke
  • Kommunikationsprobleme
  • Mangelnde Organisation
    Es war nicht klar, dass der Urlaub des Klienten (es wurden 3 Wochenboxen gestellt) in einen Quartalswechsel fällt und wir kein Rezept bekommen, weil der Klient ja mit seiner Versichertenkarte im Urlaub war

Man hätte vorausschauender denken/planen müssen

Vermerk auf der Box, dass dieser Aspekt bei Urlauben berücksichtigt wird

  • Nein
  • Pflegedienstleiter/-in

Fachliche Empfehlung

Einige Worte vorab: Wir bedanken uns für die Beiträge zum Pflege-CIRS. Über kritische Ereignisse zu berichten, kann Überwindung kosten. Gleichzeitig kann es helfen, solchen Situationen künftig vorzubeugen oder möglichst gut damit umzugehen. Mit den folgenden Tipps möchten wir Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen in der Langzeitpflege fachlich unterstützen. Sie werden nach bestem Wissen erstellt, können aber nicht alle relevanten Aspekte und ebenfalls keine spezifischen organisationsbezogenen oder individuellen Bedingungen berücksichtigen.

Empfehlung zu dem berichteten Ereignis

erstellt am: 21.03.2025

Werden ärztlich verordnete Medikamente nicht rechtzeitig beschafft, stellt das ein Risiko für die Medikationssicherheit der pflegebedürftigen Person dar. Denn wenn die Medikamente fehlen und daher nicht angewendet werden können, kann das bei ihnen zu erheblichen Gesundheitsproblemen führen. Für eine sichere Medikation ist u. a. ein gutes Medikamentenmanagement im Rahmen der professionellen Pflege entscheidend. Dazu gehört u. a., dass Pflegefachpersonen vorausschauend planen sowie Rezepte und Medikamente rechtzeitig beschaffen.

Unsere Tipps zum Vorgehen bei einem solchen Ereignis

  • pflegebedürftige Person oder Angehörige über fehlende Medikamente informieren; um Entschuldigung für den Fehler bitten; weiteres Vorgehen besprechen
  • Arztpraxis der pflegebedürftigen Person fragen, ob das Rezept für die Medikamente ausnahmsweise trotz fehlender Gesundheitskarte ausgehändigt werden kann; verbindlich zusagen, diese möglichst zeitnah nachzureichen
  • falls nötig, Versicherungsnachweis bei der Krankenkasse anfordern (Ersatzbescheinigung); dazu Einwilligung der pflegebedürftigen Person einholen
  • Folgerezept in der Arztpraxis abholen; Medikamente in der Apotheke besorgen und Wochendispenser richten
  • außerhalb der Sprechzeiten der Arztpraxis ärztlichen Bereitschaftsdienst kontaktieren: 116 117; Ersatzbescheinigung und Medikationsplan vorlegen, Rezept erbitten; falls nötig, Medikamente über den Apotheken-Notdienst beschaffen
  • pflegebedürftige Person oder Angehörige über die erfolgten Schritte und die nun vorhandene Medikation informieren
  • Ereignis sachlich, genau und nachvollziehbar dokumentieren: Situation, Reaktion der pflegebedürftigen Person und ggf. Angehöriger, Folgen, Maßnahmen

Unsere Tipps zur Prävention eines solchen Ereignisses

  • geplante Abwesenheiten, z. B. Urlaub pflegebedürftiger Personen und pflegender Angehöriger erfragen; darum bitten, Änderungen rechtzeitig mitzuteilen
  • Daten zu Abwesenheiten gut sichtbar in Pflegedokumentation vermerken; Information bei Dienstübergabe oder Teambesprechung weitergeben
  • gemeinsam mit pflegebedürftiger Person oder Angehörigen besprechen, welche Vorbereitungen nötig sind, z. B. Medikamente frühzeitig nachbestellen
  • regelmäßig vorausschauend prüfen, ob Medikamente in ausreichender Menge vorhanden sind; geplante Abwesenheiten berücksichtigen
  • organisationsbezogenes Medikamentenmanagement überprüfen und ggf. anpassen: z. B. Zuständigkeiten, Informationsweitergabe, Ablauforganisation
  • organisationsinterne Richtlinie für sichere Medikation erstellen, z. B. im Qualitätszirkel; u. a. auch Vorgehen bei Abwesenheiten pflegebedürftiger Personen oder pflegender Angehöriger beschreiben; Mitarbeitende hierüber informieren
  • pflegebedürftige Person und Angehörige in den Medikationsprozess einbeziehen, z. B. ermutigen, im Zweifel professionell Pflegende an rechtzeitiges Beschaffen von Medikamenten zu erinnern
  • feste Zeiten und Regeln vereinbaren, um im Team regelmäßig und konstruktiv über kritische Ereignisse zu sprechen, z. B. bei Dienstübergaben, in Teambesprechungen, im Rahmen von Fallbesprechungen oder Kollegialer Beratung
  • Instrument nutzen, um kritische Ereignisse anonym zu berichten und zu bearbeiten, z. B. einrichtungsinternes Berichts- und Lernsystem oder einrichtungsübergreifend das Pflege-CIRS

Weitere Infos & Material

Die Empfehlungen sind als fachliche Anregungen zu verstehen und ersetzen nicht die individuelle Rechtsberatung im konkreten Fall. Sie wurden nach bestem Wissen erstellt. Das ZQP übernimmt für die Richtigkeit keine Gewähr und haftet nicht für Schäden.
Stand: 21.03.2025