Medikamente falsch zugeteilt

erstellt am: 27.06.2025

Wenn Medikamente an pflegebedürftige Menschen nicht wie ärztlich verordnet zugeteilt und daher falsch eingenommen werden, kann das schwerwiegende gesundheitliche Folgen für sie haben. Eine wichtige Voraussetzung für eine sichere Medikation im Rahmen der professionellen Pflege ist, dass beim Richten der Medikamente und vor dem Verabreichen geprüft wird: richtige Person? richtiges Medikament? richtige Dosierung? richtige Applikationsart? richtiger Zeitpunkt? Dazu gehören die eindeutige Kennzeichnung von zu verabreichenden Medikamenten sowie der Abgleich mit dem individuellen Medikationsplan vor der Medikamentengabe. Pflegefachpersonen haben grundsätzlich die Aufgabe, für die fachgerechte Gabe der ärztlich angeordneten Medikation zu sorgen. Je nach landesrechtlichen und organisationsinternen Regelungen können unter bestimmten Voraussetzungen einige Aufgaben im Bereich des Medikamentenmanagements an Pflegehilfskräfte delegiert werden.

Folgende aus unserer Sicht geeignete Maßnahmen wurden laut Bericht umgesetzt: Pflegedienstleitung informiert | Medikamentenblister, -tablett, -ausgabesystem überprüft | mit pflegebedürftiger Person gesprochen | Fallbesprechung durchgeführt | Pflegeteam informiert

Unsere Tipps zum Vorgehen bei einem solchen Ereignis

• pflegebedürftige Person um Entschuldigung für den Fehler bitten; ärztlich angeordnete Medikamente durch Pflegefachperson selbst oder unter deren Aufsicht durch Pflegehilfskraft verabreichen; pflegebedürftige Person über weiteres Vorgehen informieren, z. B. dass das Medikamentenmanagement überprüft und verbessert wird
• als Pflegefachperson alle auf einem Medikamententablett gerichteten Medikamente mit den individuellen Medikationsplänen abgleichen und prüfen: Name der pflegebedürftigen Person und des Medikaments, Applikationsform, Dosis, Einnahmezeit
• im Zweifel Medikamente durch Pflegefachperson neu richten und eindeutig beschriften
• Ereignis dokumentieren und nachfolgenden Dienst bei Dienstübergabe informieren
• Vorgesetzten oder Vorgesetzte über das Ereignis informieren; weitere Maßnahmen abstimmen

Unsere Tipps zur Prävention eines solchen Ereignisses

• Medikamente prinzipiell eindeutig kennzeichnen: Name der pflegebedürftigen Person und des Medikaments, Dosis, Applikationsart, Einnahmezeit; einheitlich und gut lesbar beschriften
• gerichtete Medikamente prinzipiell vor dem Verabreichen mit ärztlicher Anordnung bzw. Medikationsplan und Pflegedokumentation durch Pflegefachperson abgleichen; Aktualität der Dokumente regelmäßig prüfen
• prinzipiell Medikamente direkt vor Weitergabe an pflegebedürftige Person kontrollieren: richtige Person? richtiges Medikament? richtige Dosierung? richtige Applikationsart? richtiger Zeitpunkt?; ggf. bei Verabreichung pflegebedürftige Person nach ihrem Namen fragen; Barcodesystem, z. B. bewohnerbezogene Gegenstände und Dispenser mit Barcode verwenden
• zu Dienstbeginn Aufgaben und Verantwortlichkeiten im Team genau absprechen; sich gegenseitig ermutigen, Unklarheiten oder Unterstützungsbedarf anzusprechen, z. B. bei Medikamentengabe; hierzu auch Speak Up-Ansatz nutzen; als Pflegehilfskraft ggf. delegierte Aufgaben bei fehlender Kompetenz ablehnen
• organisationsbezogenes Medikamentenmanagement überprüfen und ggf. anpassen, z. B. Kontrollprozess neu beschreiben, Zuständigkeiten klarstellen, ggf. prüfen, ob Verblisterung der Medikamente durch Apotheke für Pflegeeinrichtung sinnvoll ist
• organisationsinterne Richtlinie für sichere Medikation erstellen, z. B. im Qualitätszirkel; Mitarbeitende hierüber informieren
• Mitarbeitende regelmäßig zu Medikationssicherheit schulen; dazu z. B. auch Apotheke und Arzt oder Ärztin anfragen; zudem kurze Lerneinheiten (Microlearning), etwa mithilfe von Lernpostern (One-Minute-Wonder), sowie simulatives Lernen (z. B. Room of Horrors) nutzen
• pflegebedürftige Menschen in den Medikationsprozess einbeziehen und ermutigen, Auffälligkeiten anzusprechen, z. B. ungewohntes Aussehen der Medikamente, unüblicher Zeitpunkt
• pflegebedürftige Menschen zur Medikationssicherheit beraten und anleiten, z. B. dazu ZQP-Kurzratgeber Sicherheit bei der Medikation nutzen
• feste Zeiten und Regeln vereinbaren, um im Team konstruktiv über kritische Ereignisse zu sprechen, z. B. bei Dienstübergaben, in Teambesprechungen, im Rahmen von Fallbesprechungen oder Kollegialer Beratung
• Instrument nutzen, um kritische Ereignisse anonym zu berichten und zu bearbeiten, z. B. einrichtungsinternes Berichts- und Lernsystem oder einrichtungsübergreifend das Pflege-CIRS