Medikament in falscher Verpackung vorgefunden

erstellt am: 06.03.2025

Dem Bericht zufolge befand sich ein Antiepileptikum mit schwächerer Wirkstärke in der Verpackung des gleichen Medikaments mit höherer Wirkstärke. Dies stellt ein Risiko für die Medikationssicherheit und damit für die Gesundheit der pflegebedürftigen Person dar. Das Medikament könnte in falscher Dosierung eingenommen worden sein oder zukünftig eingenommen werden. In der Folge könnte zum Beispiel ein epileptischer Anfall auftreten. Ein wichtiger Aspekt von Medikationssicherheit ist die richtige Aufbewahrung von Medikamenten. Dazu gehört u. a., dass Medikamente ausschließlich in der Originalverpackung zusammen mit der Packungsbeilage aufbewahrt und zudem Blister vor dem Richten der Medikamente geprüft werden. Letzteres ist in dem berichteten Fall offenbar erfolgt.

Unsere Tipps zum Vorgehen bei einem solchen Ereignis

• pflegebedürftige Person und ggf. Angehörige über den falschen Inhalt der Medikamentenverpackung informieren; fragen, ob diese eine Idee dazu haben, wie und wann es dazu gekommen ist
• gegenüber pflegebedürftiger Person und ggf. Angehörigen erläutern, dass es wichtig ist, Medikamente ausschließlich in der Originalverpackung zusammen mit der Packungsbeilage aufzubewahren, um Medikationsfehler zu vermeiden
• pflegebedürftige Person und ggf. Angehörige über mögliche Anzeichen einer veränderten Dosierung aufklären; nachfragen, ob entsprechende Anzeichen beobachtet wurden
• Arzt oder Ärztin informieren, dass das Medikament mit schwächerer Wirkstärke in einer Verpackung des gleichen Medikaments mit höherer Wirkstärke vorgefunden wurde und es sein könnte, dass es in falscher Wirkstärke eingenommen wurde; ggf. auch über Anzeichen für eine veränderte Dosierung berichten; außerhalb der Sprechzeit ärztlichen Bereitschaftsdienst anrufen: 116 117
• pflegebedürftige Person und ggf. Angehörige über ärztliche Anordnung informieren und entsprechend umsetzen
• gerichtete Medikamente mit verordneter Medikation abgleichen und bei Bedarf neu richten; ggf. bundeseinheitlichen Medikationsplan nutzen; sofern mehrere Medikamente angewendet werden und kein bundeseinheitlicher Medikationsplan vorhanden ist, anregen, in der Arztpraxis hiernach zu fragen
• richtige Zuordnung der Blister anhand Originalverpackung mit Packungsbeilage prüfen und ggf. sortieren; aktuell nicht benötigte bzw. nicht verordnete Medikamente in Abstimmung mit pflegebedürftiger Person und ggf. Angehörigen getrennt von der derzeitigen Medikation lagern oder entsorgen
• Ereignis sachlich, genau und nachvollziehbar dokumentieren: Situation, Reaktion der pflegebedürftigen Person und ggf. Angehöriger, Folgen, ärztliche Anordnung, Maßnahmen

Unsere Tipps zur Prävention eines solchen Ereignisses

• Ereignis bei Dienstübergabe und Teambesprechung reflektieren: mögliche Ursachen z. B. ähnliche Verpackung (Look Alike), Risiken, Maßnahmen zur Prävention vereinbaren
• ähnliche Verpackungen (Look Alike) farblich kennzeichnen, z. B. Wirkstärke auf der Originalverpackung rot unterstreichen und auf dem Medikationsplan vermerken; mit Arzt oder Ärztin oder Apotheke besprechen, ob Medikament eines anderen Herstellers genutzt werden kann (Generikum)
• pflegebedürftige Person und ggf. Angehörige zur Medikationssicherheit beraten und anleiten, z. B. dazu ZQP-Kurzratgeber Sicherheit bei der Medikation nutzen
• anregen, Verblisterung der Medikamente durch Apotheke, zu prüfen; mit Arzt oder Ärztin, Apotheke sowie pflegebedürftiger Person und ggf. Angehörigen besprechen, Vor- und Nachteile abwägen
• organisationsinterne Richtlinie für sichere Medikation erstellen, z. B. im Qualitätszirkel; alle Mitarbeitenden hierüber informieren
• Mitarbeitende regelmäßig zu Medikationssicherheit schulen; dazu z. B. auch Apotheke und Arzt oder Ärztin anfragen; zudem kurze Lerneinheiten (Microlearning), etwa mithilfe von Lernpostern (One-Minute-Wonder), sowie simulatives Lernen (z. B. Room of Horrors) nutzen
• feste Zeiten und Regeln vereinbaren, um im Team regelmäßig und konstruktiv über kritische Ereignisse zu sprechen, z. B. bei Dienstübergaben, in Teambesprechungen, im Rahmen von Fallbesprechungen oder Kollegialer Beratung
• Instrument nutzen, um kritische Ereignisse anonym zu berichten und zu bearbeiten, z. B. einrichtungsinternes Berichts- und Lernsystem oder einrichtungsübergreifend das Pflege-CIRS