Medikament doppelt verabreicht

erstellt am: 10.02.2026

Wenn pflegebedürftige Menschen Medikamente doppelt erhalten, z. B. weil die bereits erfolgte Medikamentengabe nicht dokumentiert wurde, kann dies zu schwerwiegenden Gesundheitsproblemen führen. Eine Überdosierung von Antihypertensiva (Blutdrucksenker) kann einen starken Abfall des Blutdrucks bewirken und in Folge z. B. zu Schwindel, Bewusstlosigkeit und Verletzungen durch Stürze führen. Pflegefachpersonen haben im Rahmen des Medikamentenmanagements u. a. die Aufgabe, Medikamente wie ärztlich verordnet zu verabreichen sowie die Medikamentengabe für alle an der Versorgung beteiligten Personen fachgerecht zu dokumentieren. Wesentliche Voraussetzungen dafür sind eine gute Arbeitsorganisation und eindeutige Absprachen im Team.

Folgende aus unserer Sicht geeignete Maßnahmen wurden laut Bericht nach dem kritischen Ereignis umgesetzt: Vitalzeichen kontrolliert | Hausarzt informiert und Medikation angepasst | Pflegedienstleitung informiert | Gespräch mit beteiligter Pflegefachperson geführt

Unsere Tipps zum Vorgehen bei einem solchen Ereignis

• Arzt oder Ärztin über Medikationsfehler informieren: Wirkstoff, Dosis und Zeitpunkt, Symptome und bisher erfolgte Maßnahmen; weiteres Vorgehen abstimmen, z. B. Pausieren der nächsten Dosis, Flüssigkeitsgabe, bei Schwindel ggf. Beine hochlagern; außerhalb der Sprechzeit ärztlichen Bereitschaftsdienst anrufen: 116 117; im Notfall, z. B. bei Bewusstlosigkeit, sofort Notruf (112) wählen und Erste-Hilfe-Maßnahmen einleiten
• pflegebedürftige Person und ggf. Angehörige darüber informieren, dass das blutdrucksenkende Medikament doppelt verabreicht wurde; um Entschuldigung für den Fehler bitten; u. a. über Risiken einer Hypotonie (niedriger Blutdruck) aufklären und weiteres Vorgehen besprechen
• pflegebedürftige Person in festgelegten Abständen nach ihrem Befinden fragen und auf Symptome einer Hypotonie achten (z. B. Schwindel, Müdigkeit); zusätzlich Vitalzeichen wie ärztlich angeordnet kontrollieren und dokumentieren
• Maßnahmen zur Sturzprävention umsetzen, z. B.: „Klingeln Sie bitte, wenn Sie zur Toilette möchten. Ich habe Sorge, dass Sie stürzen und begleite Sie gerne.“; sicherstellen, dass der Klingelruf stets erreichbar ist
• Ereignis sachlich, genau und nachvollziehbar dokumentieren: Ereignis, Folgen, erfolgte und geplante Maßnahmen einschließlich ärztlicher Anordnung, aktueller Status; außerdem Ereignis bei Dienstübergabe berichten; ggf. Vorgesetzten oder Vorgesetzte informieren
• als Vorgesetzter oder Vorgesetzte Ereignis zeitnah mit der beteiligten Pflegefachperson nachbesprechen; Gründe gemeinsam reflektieren; ggf. kurzfristig Teamschulung zur sicheren Medikamentengabe organisieren

Unsere Tipps zur Prävention eines solchen Ereignisses

• Ereignis in Teambesprechung reflektieren: über Risiken und mögliche Ursachen (z. B. fehlende Dokumentation und Rücksprache) sprechen, Maßnahmen vereinbaren, inkl. Zuständigkeit
• bei Unsicherheit, ob ein Medikament bereits verabreicht wurde, prinzipiell Rücksprache mit Kollegen oder Kolleginnen halten; wenn möglich, pflegebedürftige Person dazu befragen; falls die Medikamentengabe nicht nachvollziehbar ist, weiteres Vorgehen mit Vorgesetztem oder Vorgesetzter abstimmen
• organisationsintern stichpunktartig Qualität der Pflegedokumentation prüfen (Dokumentationsaudit): u. a. auf Vollständigkeit, Aktualität, Nachvollziehbarkeit, fachliche Richtigkeit; ggf. bei Pflegedokumentationssoftware prüfen, ob Warnhinweise bei nicht erfolgter Medikamentengabe einstellbar sind; auf Basis der Ergebnisse Mitarbeitende entsprechend schulen
• organisationsintern Verfahrensanweisung für sichere Medikation erstellen, z. B. im Qualitätszirkel; dabei u. a. Zuständigkeiten, Informationsweitergabe, Dokumentation, Ablauforganisation beschreiben (z. B. Dokumentation möglichst zeitnah nach erfolgter Medikamentengabe umsetzen); zudem ggf. Verblisterung von Medikamenten durch Apotheke in Erwägung ziehen; Mitarbeitende hierüber informieren
• pflegebedürftige Menschen und ggf. Angehörige zur Medikationssicherheit beraten und anleiten, z. B. dazu ZQP-Kurzratgeber Sicherheit bei der Medikation nutzen; dazu ermutigen, professionell Pflegende auf bereits erfolgte Medikamentengabe aufmerksam zu machen
• Mitarbeitende regelmäßig zu Medikationssicherheit schulen; dazu z. B. auch Apotheke und Arzt oder Ärztin anfragen; zudem kurze Lerneinheiten (Microlearning), etwa mithilfe von Lernpostern (One-Minute-Wonder) sowie simulatives Lernen (z. B. Room of Horrors) nutzen

Allgemeine Tipps zum Umgang mit kritischen Ereignissen

• feste Zeiten und Regeln vereinbaren, um im Team konstruktiv über kritische Ereignisse zu sprechen, z. B. bei Dienstübergaben, in Teambesprechungen, im Rahmen von Fallbesprechungen oder Kollegialer Beratung
• prinzipiell kritisch empfundenes Verhalten von Kollegen oder Kolleginnen nicht verharmlosen, sondern unterstützend und lösungsorientiert ansprechen; sich gegenseitig dazu ermutigen
• kurzfristige, situationsbezogene Fortbildungen organisieren
• Instrument nutzen, um kritische Ereignisse anonym zu berichten und zu bearbeiten, z. B. einrichtungsinternes Berichts- und Lernsystem oder einrichtungsübergreifend das Pflege-CIRS