Mehrere Tabletten auf einmal angereicht

Um bei der Medikamentengabe vorzubeugen, dass sich die pflegebedürftige Person verschluckt oder versehentlich nicht alle Tabletten eingenommen werden, sollten Medikamente möglichst einzeln, nacheinander angereicht und eingenommen werden. Dabei gilt es, die ärztliche Anordnung zu beachten.

Laut Bericht wurden nach dem Ereignis aus unserer Sicht geeignete Maßnahmen umgesetzt: Teambesprechung zur Reflexion einer fachlich korrekten Medikamentengabe

... zum Vorgehen bei einem solchen Ereignis

• Bewohner direkt nach der Einnahme nach dem Befinden fragen; bei Verdacht auf verbliebene Tabletten im Mund oder Rachen bitten, nachsehen zu dürfen
• ggf. darum bitten, verbliebene Tabletten auszuspucken, mit Wasser zu schlucken oder aus dem Mund entfernen zu dürfen; evtl. bei Abhusten unterstützen; beim Entfernen evtl. Hilfsmittel nutzen (z. B. Tupfer, Kompresse, Zahnbänkchen); dabei auf Eigenschutz achten; falls Tabletten nicht oder nicht vollständig eingenommen wurden, Arzt oder Ärztin informieren und Vorgehen besprechen
• bei Verdacht auf Aspiration (z. B. bei Husten, Würgen) oder bei anhaltenden Schluckproblemen umgehend den Arzt oder die Ärztin informieren: Situation, Symptome, erfolgte Maßnahmen; weiteres Vorgehen besprechen, z. B. Krankenhauseinweisung; außerhalb der Sprechzeit ärztlichen Bereitschaftsdienst anrufen (116 117); im Notfall, z. B. bei Atemnot, sofort Notruf wählen (112) und Erste-Hilfe leisten
• Ereignis sachlich, genau und nachvollziehbar dokumentieren: Situation, ggf. Folgen, erfolgte und geplante Maßnahmen einschließlich ärztlicher Anordnung, aktueller Status; außerdem Ereignis bei Dienstübergabe berichten; ggf. Vorgesetzten oder Vorgesetzte informieren
• ggf. organisationsintern kurzfristig Teamschulung zur sicheren Medikamentengabe und Aspirationsprophylaxe umsetzen
• zeitnah Bewohner und ggf. Angehörige informieren, dass die Tabletten nicht bedarfsgerecht angereicht wurden; geplante Maßnahmen besprechen

... zur Prävention eines solchen Ereignisses

• Ereignis in Teambesprechung reflektieren: über Risiken (z. B. Aspiration, Wirkverlust) und mögliche Ursachen (z. B. mangelndes Fachwissen, Zeitdruck) sprechen, Maßnahmen und Zuständigkeiten vereinbaren
• Medikamente nacheinander anreichen und bei jeder Gabe darauf achten, dass diese vollständig geschluckt werden; dabei ärztlich angeordnete Einnahmezeit beachten (z. B. wegen Wechselwirkungen); bei erhöhtem Aspirationsrisiko (z. B. Dysphagie) geeignete präventive Maßnahmen umsetzen
• pflegebedürftige Menschen und ggf. Angehörige ermutigen, Pflegefachpersonen auf ungeeignete Medikamentengabe aufmerksam zu machen (z. B. zu viele Tabletten auf einmal angereicht); zur Medikationssicherheit beraten und anleiten, dafür z. B. ZQP-Kurzratgeber Sicherheit bei der Medikation nutzen
• individuelle Besonderheiten bei der Medikamentengabe beachten und dokumentieren (z. B. Aspirationsrisiko); Veränderungen dokumentieren und bei Dienstübergabe ansprechen
• organisationsinterne Verfahrensanweisung zum Medikamentenmanagement erarbeiten oder überprüfen und ggf. anpassen, z. B. im Qualitätszirkel; darin u. a. Ablauforganisation für eine sichere Medikamentengabe und -einnahme beschreiben; Mitarbeitende informieren
• Mitarbeitende regelmäßig zu Medikationssicherheit und Aspirationsprophylaxe schulen; dazu z. B. auch Apotheke und Arzt oder Ärztin anfragen; kurze Lerneinheiten (Microlearning) einsetzen, etwa Lernposter (One-Minute-Wonder)

... allgemein zum Umgang mit kritischen Ereignissen

• feste Zeiten und Regeln vereinbaren, um im Team konstruktiv über kritische Ereignisse zu sprechen, z. B. bei Dienstübergaben, in Teambesprechungen, im Rahmen von Fallbesprechungen oder Kollegialer Beratung
• als kritisch empfundenes Verhalten nicht verharmlosen, sondern unterstützend und lösungsorientiert ansprechen; sich gegenseitig dazu ermutigen
• kurzfristige, situationsbezogene Fortbildungen organisieren
• Instrument nutzen, um kritische Ereignisse anonym zu berichten und zu bearbeiten, z. B. einrichtungsinternes Berichts- und Lernsystem oder einrichtungsübergreifend das Pflege-CIRS