Medikamente nicht richtig zugeordnet

Wenn ärztlich verordnete Medikamente fehlen und daher nicht eingenommen werden können, kann das zu erheblichen Gesundheitsproblemen führen. Für eine sichere Medikation ist ein gutes Medikamentenmanagement im Rahmen der professionellen Pflege entscheidend. Dazu gehört u. a., dass Pflegefachpersonen Medikamente rechtzeitig beschaffen, korrekt kennzeichnen und zuordnen sowie eine Medikamentenlieferung durch die Apotheke dokumentieren. Zudem sind ein guter Informationsfluss sowie eine offene und konstruktive Kommunikation zwischen den beteiligten Kollegen und Kolleginnen wichtige Aspekte von Medikationssicherheit.

Folgende aus unserer Sicht geeignete Maßnahmen wurden laut Bericht nach dem Ereignis umgesetzt: Audit zum Medikamentenmanagement geplant

Unsere Tipps zum Vorgehen bei einem solchen Ereignis

• Arzt oder Ärztin darüber informieren, dass die Medikamente für pflegebedürftige Person A fehlen und pflegebedürftiger Person B diese mitgegeben wurden; ärztliche Anordnung, z. B. zur Symptomkontrolle, umsetzen und dokumentieren; außerhalb der Sprechzeit ärztlichen Bereitschaftsdienst kontaktieren: 116 117
• Folgerezept von der Arztpraxis anfordern, in der Apotheke erfragen, ob eine Expresslieferung möglich ist; Vorgehen in solchen Ausnahmefällen besprechen
• pflegebedürftige Person A und ggf. Angehörige darüber informieren, dass deren Medikamente versehentlich weitergegeben wurden und diese nun fehlen; um Entschuldigung für den Fehler bitten; über weiteres Vorgehen aufklären
• pflegebedürftige Person B informieren, dass falsche Medikamente mitgegeben wurden; um Entschuldigung für den Fehler bitten; dazu beraten, was zu tun ist, wenn diese eingenommen wurden; ggf. Arzt oder Ärztin kontaktieren
• Ereignis sachlich, genau und nachvollziehbar dokumentieren: Situation, Reaktionen der pflegebedürftigen Menschen und ggf. Angehöriger, Folgen, Maßnahmen
• Vorgesetzte zeitnah über das Ereignis und bereits erfolgte Maßnahmen sowie über Datenschutzverletzung informieren; ggf. weitere Maßnahmen abstimmen
• Kollegen und Kolleginnen in der Dienstübergabe über das Ereignis informieren: sachlich und ohne Schuldzuweisung; weiteres Vorgehen besprechen

Unsere Tipps zur Prävention eines solchen Ereignisses

Kontrollieren

• gelieferte Medikamente nach Eingang auf Vollständigkeit und Richtigkeit prüfen; mit individuellem Medikationsplan abgleichen und kennzeichnen; ggf. zweite Kontrolle durch Kollegen oder Kollegin veranlassen
• Lieferdatum fehlender Medikamente erfragen oder fehlende Medikamente umgehend nachbestellen
• bei Entlassung pflegebedürftiger Menschen mitzugebende Medikamente anhand des Medikationsplans überprüfen und einpacken; durch Kollegen oder Kollegin kontrollieren lassen; ggf. Checkliste für Entlassung nutzen
• regelmäßig vorausschauend prüfen, ob Medikamente in ausreichender Menge vorhanden sind; rechtzeitig nachbestellen, dabei mögliche Lieferungsverzögerungen berücksichtigen; anregen, Software zur Medikationsverwaltung zu nutzen
• Ablenken oder Unterbrechen beim Kontrollieren von Medikamentenlieferungen vermeiden; für möglichst ruhige Umgebung sorgen; ggf. Bitte-Nicht-Stören-Schild am Dienstzimmer anbringen

Organisieren

• organisationsbezogenes Medikamentenmanagement überprüfen und ggf. anpassen, z. B. Ablauforganisation, Zuständigkeiten, Informationsweitergabe
• organisationsinterne Richtlinie für sichere Medikation erstellen, z. B. im Qualitätszirkel; auch Umgang mit Medikamentenlieferung und Vorgehen bei fehlenden sowie falsch mitgegebenen Medikamenten beschreiben; Mitarbeitende hierüber informieren
• Instrument nutzen, um kritische Ereignisse anonym zu berichten und zu bearbeiten, z. B. einrichtungsinternes Berichts- und Lernsystem oder einrichtungsübergreifend das Pflege-CIRS
• Mitarbeitende regelmäßig zu Medikationssicherheit sowie Kommunikation schulen; dazu z. B. auch Apotheke und Arzt oder Ärztin anfragen; zudem kurze Lerneinheiten (Microlearning), etwa mithilfe von Lernpostern (One-Minute-Wonder), sowie simulatives Lernen (z. B. Room of Horrors ) nutzen

Kommunizieren

• pflegebedürftige Person und Angehörige in den Medikationsprozess einbeziehen, z. B. ermutigen, im Zweifel professionell Pflegende auf fehlende, unbekannte oder falsche Medikamente aufmerksam zu machen
• feste Zeiten und Regeln vereinbaren, um im Team konstruktiv über kritische Ereignisse zu sprechen, z. B. bei Dienstübergaben, in Teambesprechungen, im Rahmen von Fallbesprechungen oder Kollegialer Beratung; Maßnahmen vereinbaren
• unterstützendes und lösungsorientiertes Gespräch zwischen Kollegen bzw. Kolleginnen, die direkt am Ereignis beteiligt waren, organisieren