Darum geht es
Medikamente von Bewohnerin A wurden nach der Lieferung nicht richtig zugeordnet. Sie wurden Bewohnerin B bei Auszug mitgegeben; weil sie dadurch für Bewohnerin A nachbestellt werden mussten, erhielt diese die Medikamente 2 Tage lang nicht.
Originalbericht vom 03.04.2025
Eine Kollegin hat auf dem Lieferzettel der bestellten Medikation 2 Medikamente als fehlende eingetragen. Nachforschungen bei Apotheke, Hausarzt ergaben das die Medikamente angeblich geliefert wurde. Das durchsuchen der individuellen Aufbewahrungsboxen der Medikationen brachte keinen Erfolg.
Später stellte sich heraus das die Medikationen doch geliefert wurde. Die Zuständige Kollegin hat die Medikation anstatt Sie einzusortieren einer anderen Bewohnerin in die Unterlagen gepackt die Ausgezogen ist. Auf den Medikamenten waren außerdem die Personenbezogenen Daten der Bewohner abzulesen. Name Alter, Dosierung.
Die Bewohnerin deren Medikation nun fehlte musste 2 Tage auf die beiden fehlenden Medikamente verzichten, da wir diese nachbestellen mussten.
Diese Frage wurde nicht beantwortet.
Die Verantwortliche Kollegin ihre Tätigkeit, die gelieferten Medikamente zu überprüfen, einzusortieren und entsprechend zu vermerken gewissenhaft erledigt hätte.
Es findet demnächst mit dem Regionalenquaöitätsmanagment des Unternehmens ein MedikamentenAudit statt. Dabei soll auch auf die Prozesse geschaut werden um ggf. neuem verbindliche Vorgaben zu machen.
Einige Worte vorab: Wir bedanken uns für die Beiträge zum Pflege-CIRS. Über kritische Ereignisse zu berichten, kann Überwindung kosten. Gleichzeitig kann es helfen, solchen Situationen künftig vorzubeugen oder möglichst gut damit umzugehen. Mit den folgenden Tipps möchten wir Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen in der Langzeitpflege fachlich unterstützen. Sie werden nach bestem Wissen erstellt, können aber nicht alle relevanten Aspekte und ebenfalls keine spezifischen organisationsbezogenen oder individuellen Bedingungen berücksichtigen.
erstellt am: 09.04.2025
Wenn ärztlich verordnete Medikamente fehlen und daher nicht eingenommen werden können, kann das zu erheblichen Gesundheitsproblemen führen. Für eine sichere Medikation ist ein gutes Medikamentenmanagement im Rahmen der professionellen Pflege entscheidend. Dazu gehört u. a., dass Pflegefachpersonen Medikamente rechtzeitig beschaffen, korrekt kennzeichnen und zuordnen sowie eine Medikamentenlieferung durch die Apotheke dokumentieren. Zudem sind ein guter Informationsfluss sowie eine offene und konstruktive Kommunikation zwischen den beteiligten Kollegen und Kolleginnen wichtige Aspekte von Medikationssicherheit.
Folgende aus unserer Sicht geeignete Maßnahmen wurden laut Bericht nach dem Ereignis umgesetzt: Audit zum Medikamentenmanagement geplant
Kontrollieren
Organisieren
Kommunizieren