Einer Bewohnerin wurde nicht ermöglicht, an einer Gruppenaktivität teilzunehmen, obwohl sie dies ausdrücklich wollte.

Bei einer Dienstübergabe wurden nicht alle relevanten Informationen zur Versorgung der pflegebedürftigen Menschen übermittelt.

Erst als ein Bewohner nicht ansprechbar war, wurde ärztliche Hilfe geholt; zuvor zeigten sich bereits Symptome einer Sepsis.