Starkes Schmerzmittel falscher Bewohnerin verabreicht

erstellt am: 26.03.2026

Wenn pflegebedürftige Menschen falsche oder ihre ärztlich angeordneten Medikamente, etwa aufgrund von Verwechslungen, nicht erhalten, birgt dies gesundheitliche Risiken. Betäubungsmittel (BtM) wie Opioide (starke Schmerzmittel) können zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) wie Übelkeit, Atemdepression, Bewusstseinsstörungen oder Verletzungen durch Stürze führen – insbesondere, wenn der Körper nicht an das Opioid gewöhnt ist. Gleichzeitig können bei Personen, die das angeordnete Medikament nicht erhalten haben, u. a. verstärkt Krankheitssymptome wie Schmerzen auftreten. Daher gilt es, vor der Medikamentengabe u. a. sicherzustellen, dass es sich um das richtige Medikament für die richtige Person handelt.

Folgende aus unserer Sicht geeignete Maßnahmen wurden laut Bericht nach dem kritischen Ereignis umgesetzt: Notarzt informiert | engmaschige Vitalzeichenkontrolle | Hausarzt informiert | Bewohnerin bei Grundpflege unterstützt | Bewohnerin bei Toilettengängen begleitet

Unsere Tipps zum Vorgehen bei einem solchen Ereignis

• Arzt oder Ärztin über irrtümlich bzw. nicht verabreichtes BtM informieren: Wirkstoff, Dosis, Zeitpunkt, Symptome und bisher erfolgte Maßnahmen; weiteres Vorgehen besprechen, z. B. engmaschige Vitalzeichenkontrolle bei Bewohnerin A bzw. Nachreichen der Medikation bei Bewohnerin B; außerhalb der Sprechzeit ärztlichen Bereitschaftsdienst anrufen (116 117); im Notfall (z. B. bei Atemdepression, Bewusstlosigkeit) sofort Notruf (112) wählen und Erste-Hilfe leisten
• Bewohnerinnen und ggf. Angehörige jeweils informieren, dass das BtM irrtümlich bzw. nicht verabreicht wurde; um Entschuldigung bitten; Symptome erfragen und beobachten; über weiteres Vorgehen informieren; Bewohnerin A wiederholt Unterstützung anbieten (z. B. Begleitung zur Toilette) und bestärken, diese zu rufen; sicherstellen, dass der Klingelruf stets erreichbar ist
• Ereignis jeweils sachlich, genau und nachvollziehbar dokumentieren: Angaben zum irrtümlich bzw. nicht oder verspätet verabreichten BtM, Symptome, erfolgte und geplante Maßnahmen einschließlich ärztlicher Anordnungen, aktueller Status; Ereignis bei Dienstübergabe berichten; Vorgesetzten oder Vorgesetzte informieren
• Dokumentation im BtM-Buch prüfen und nachvollziehbar korrigieren; dabei organisationsinterne Vorgaben zu Korrekturen im BtM-Buch beachten
• ggf. organisationsintern kurzfristig Teamschulung zum Umgang mit BtM umsetzen; dafür z. B. DGP-Schulungsunterlagen „BtM sicher einsetzen“ nutzen

Unsere Tipps zur Prävention eines solchen Ereignisses

• Ereignis in Teambesprechung reflektieren: Gründe (z. B. keine Kontrolle) sowie Risiken einer irrtümlichen bzw. nicht erfolgten Einnahme von BtM (z. B. Atemdepression bzw. verstärkte Krankheitssymptome) besprechen; Maßnahmen vereinbaren, um ein solches Ereignis künftig zu vermeiden, Zuständigkeiten festlegen
• direkt vor der Medikamentengabe u. a. prüfen: richtige Person? richtiges Medikament?; dabei zwei Informationsquellen nutzen, z. B. Vor-, Nachname und Geburtsdatum (wenn möglich Person fragen) mit ärztlicher Anordnung und Beschriftung des Medikaments abgleichen
• pflegebedürftige Menschen bestärken, Pflegefachpersonen auf falsche oder fehlende Medikamente aufmerksam zu machen (z. B. ungewohntes Aussehen von Tabletten, unüblicher Zeitpunkt); zur Medikationssicherheit beraten und anleiten, dafür z. B. ZQP-Kurzratgeber Sicherheit bei der Medikation nutzen
• organisationsinterne Verfahrensanweisung zum Medikamentenmanagement erarbeiten oder überprüfen und ggf. anpassen, z. B. im Qualitätszirkel; darin u. a. Umgang mit BtM beschreiben sowie Maßnahmen zur Vorbeugung von Verwechslungen; ggf. Barcodesystem für das Medikamentenmanagement implementieren; Mitarbeitende informieren
• Mitarbeitende regelmäßig zu Medikationssicherheit schulen; dazu z. B. auch Apotheke und Arzt oder Ärztin anfragen; kurze Lerneinheiten (Microlearning) einsetzen, etwa Lernposter (One-Minute-Wonder)
• organisationsintern Mitarbeitende nach längerer Abwesenheit strukturiert einarbeiten; bei Dienstübergaben Veränderungen hervorheben (z. B. Einzug, Zimmerwechsel), ggf. Checkliste einsetzen, an SBAR-Methode orientieren; ermutigen, Unklarheiten oder Unterstützungsbedarf anzusprechen, hierzu auch Speak Up-Ansatz nutzen

Allgemeine Tipps zum Umgang mit kritischen Ereignissen

• feste Zeiten und Regeln vereinbaren, um konstruktiv über kritische Ereignisse zu sprechen: z. B. bei Dienstübergaben, in Teambesprechungen, im Rahmen von Fallbesprechungen, Supervision oder Kollegialer Beratung
• als kritisch empfundenes Verhalten nicht verharmlosen, sondern unterstützend und lösungsorientiert ansprechen; sich gegenseitig dazu ermutigen
• kurzfristige, situationsbezogene Schulungen/Fortbildungen organisieren
• Instrument nutzen, um kritische Ereignisse anonym zu berichten und zu bearbeiten, z. B. einrichtungsinternes Berichts- und Lernsystem oder einrichtungsübergreifend das Pflege-CIRS