Lagekontrolle von Magensonde nicht durchgeführt

erstellt am: 12.06.2025

Wenn die korrekte Lage einer naso- oder orogastralen Sonde (Magensonde über Nase oder Mund) vor der Medikamentengabe nicht kontrolliert wird, besteht u. a. das Risiko, dass bei falscher Lage der Sonde die Medikamente in die Atemwege gelangen (Aspiration). Dies kann z. B. zu Atemnot oder einer Pneumonie (Lungenentzündung) führen. Für pflegebedürftige Menschen kann das lebensbedrohlich sein. Pflegefachpersonen haben u. a. die Aufgabe, für eine fachgerechte Versorgung bei enteraler Ernährung zu sorgen. Dies umfasst die sichere Verabreichung von Medikamenten, Flüssigkeit und Sondenkost. Dazu gehört u. a. die Lagekontrolle der Sonde vor der Medikamentengabe, z. B. mittels Messung von Sondenlänge und pH-Wert (< 5) des Magensekrets; als alleinige Methode eher nicht geeignet gilt die Auskultation (Einblasen von Luft in den Magen über die Sonde mittels Blasenspritze und Abhören mit Stethoskop).

Folgende aus unserer Sicht geeignete Maßnahmen wurden laut Bericht umgesetzt: Pflegefachperson angesprochen

Unsere Tipps zum Vorgehen bei einem solchen Ereignis

• als Auszubildender oder Auszubildende Bedenken sofort äußern und anregen, vor der Medikamentengabe eine Lagekontrolle der Magensonde durchzuführen, z. B. Messung von Sondenlänge und pH-Wert (< 5) des Magensekrets [alleinige Auskultation gilt als eher ungeeignet]
• Speak Up-Ansatz anwenden, z. B. „Moment bitte, ich habe eine fachliche Frage, könnten wir das kurz vor der Tür besprechen?“; alternativ Lagekontrolle anstoßen: anbieten, dafür notwendiges Material zu holen
• auf zurückweisende Reaktion, wie „Das machen wir hier nie“ mit Frage reagieren, z. B. „Darf ich fragen, warum das nicht gemacht wird? Ich möchte es gern so machen, wie ich es gelernt habe, einverstanden?"
• ggf. organisationsinternen Pflegestandard für Menschen mit Magensonde heranziehen; wenn kein Standard vorhanden ist, ggf. weitere Pflegefachperson, Arzt oder Ärztin hinzuziehen, um Vorgehen zu besprechen
• bei Zweifeln an der korrekten Lage der Magensonde Arzt oder Ärztin informieren: Anzeichen (z. B. Husten, Würgen, Schmerzen, veränderte Länge der Sonde), mögliche Folgen (z. B. Aspiration) und erfolgte Maßnahmen berichten; weiteres Vorgehen besprechen, z. B. Röntgenkontrolle; im Notfall Notruf 112 wählen und Erste-Hilfe leisten, z. B. bei Atemnot
• als Auszubildender oder Auszubildende an verantwortliche Person für Praxisanleitung oder für Ausbildungskoordination wenden; Ereignis schildern und weiteres Vorgehen besprechen, z. B. Wohnbereichsleitung über das Ereignis informieren; ggf. Ereignis in Absprache dokumentieren; anregen, Umgang mit Magensonden im Team zu besprechen

Unsere Tipps zur Prävention eines solchen Ereignisses

• Ereignis bei Dienstübergabe und Teambesprechung reflektieren: über Risiken im Umgang mit Magensonden sprechen, z. B. Aspiration bei falscher Lage; geeignete Maßnahmen zur Prävention vereinbaren, ggf. im multiprofessionellen Team abstimmen
• Gabe von Medikamenten über eine Magensonde nur durchführen, wenn entsprechende Kompetenz vorhanden ist; ärztliche Anordnungen beachten; bei Unsicherheit weitere Pflegefachperson, Arzt oder Ärztin hinzuziehen
• organisationsinternen Pflegestandard für Menschen mit Magensonde erstellen, z. B. im Qualitätszirkel; dabei u. a. auch Maßnahmen zur Lagekontrolle beschreiben; Mitarbeitende hierüber informieren
• Mitarbeitende regelmäßig zum Umgang mit Magensonden schulen; zudem kurze Lerneinheiten (Microlearning), etwa mit Lernpostern (One-Minute-Wonder), sowie simulatives Lernen (z. B. Room of Horrors) nutzen
• pflegebedürftige Menschen und ggf. Angehörige in Versorgungsprozess einbeziehen; ermutigen, Pflegefachpersonen aufmerksam zu machen, z. B. wenn versehentlich an der Magensonde gezogen wurde oder wenn keine Lagekontrolle vor Medikamentengabe erfolgt
• feste Zeiten und Regeln vereinbaren, um im Team konstruktiv über kritische Ereignisse zu sprechen, z. B. bei Dienstübergaben, in Teambesprechungen, im Rahmen von Fallbesprechungen oder Kollegialer Beratung
• Instrument nutzen, um kritische Ereignisse anonym zu berichten und zu bearbeiten, z. B. einrichtungsinternes Berichts- und Lernsystem oder einrichtungsübergreifend das Pflege-CIRS