Insulin doppelt verabreicht

Im Rahmen des Medikamentenmanagements gilt es u. a., Insulin wie ärztlich angeordnet zu verabreichen und die Insulingabe für alle an der Versorgung beteiligten Personen unmittelbar zu dokumentieren. In der Zusammenarbeit bedarf es dabei klar definierter Zuständigkeiten und vollständiger Informationsweitergabe.

Folgende aus unserer Sicht geeignete Maßnahmen wurden laut Bericht nach dem kritischen Ereignis umgesetzt: Dienstanweisung zum Vorgehen bei Insulingabe eingeführt

... zum Vorgehen bei einem solchen Ereignis

• Erste-Hilfe-Maßnahmen einleiten, u. a. pflegebedürftiger Person schnell wirkende Kohlenhydrate geben (z. B. Traubenzucker, Fruchtsaft, Gummibärchen); Arzt oder Ärztin über Medikationsfehler informieren: Wirkstoff, Dosis und Zeitpunkt, Symptome und erfolgte Maßnahmen; weiteres Vorgehen abstimmen, z. B. Überprüfung der Blutzuckerwerte, evtl. Nahrungsaufnahme; außerhalb der Sprechzeit ärztlichen Bereitschaftsdienst anrufen (116 117); im Notfall, z. B. bei Bewusstlosigkeit, sofort Notruf wählen (112)
• pflegebedürftiger Person und ggf. Angehörigen mitteilen, dass das Insulin doppelt verabreicht wurde; um Entschuldigung für den Fehler bitten; u. a. über Risiken und Symptome einer Hypoglykämie informieren und weiteres Vorgehen besprechen
• pflegebedürftige Person in festgelegten Abständen nach dem Befinden fragen; wie ärztlich angeordnet Blutzucker kontrollieren und dokumentieren sowie evtl. weitere Maßnahmen umsetzen
• Maßnahmen zur Sturzprävention umsetzen, z. B.: „Klingeln Sie bitte, wenn Sie zur Toilette möchten. Ich habe Sorge, dass Sie stürzen und begleite Sie gerne.“; sicherstellen, dass der Klingelruf stets erreichbar ist
• Ereignis sachlich, genau und nachvollziehbar dokumentieren: Ereignis, Folgen, erfolgte und geplante Maßnahmen einschließlich ärztlicher Anordnung, aktueller Status; außerdem Ereignis bei Dienstübergabe berichten; Vorgesetzten oder Vorgesetzte informieren
• als Vorgesetzter oder Vorgesetzte Ereignis zeitnah mit der beteiligten Pflegefachperson und Pflegehilfs-/Pflegeassistenzkraft nachbesprechen; Gründe gemeinsam reflektieren; ggf. kurzfristig Teamschulung zur sicheren Insulingabe organisieren

... zur Prävention eines solchen Ereignisses

• Ereignis in Teambesprechung reflektieren: über Risiken und mögliche Ursachen (z. B. unklare Absprachen, Zuständigkeiten) sprechen, Maßnahmen vereinbaren (z. B. Closed Loop Kommunikation bei mündlicher Informationsweitergabe)
• zu Dienstbeginn und bei Delegation Aufgaben und Verantwortlichkeiten im Team genau abstimmen; sich gegenseitig ermutigen, Unklarheiten anzusprechen, z. B. zu Zuständigkeiten (Speak Up-Ansatz)
• Blutzuckermessung sowie Insulingabe unmittelbar nach Durchführung dokumentieren
• als Pflegehilfs-/Pflegeassistenzkraft pflegerelevante Informationen sofort vollständig an Pflegefachperson weitergeben, z. B. Blutzucker und Insulingabe
• vor der Insulingabe vergewissern, dass das Insulin noch nicht verabreicht wurde, z. B. anhand der Dokumentation; bei Unklarheit: Rücksprache mit beteiligten Kollegen oder Kolleginnen halten, wenn möglich pflegebedürftige Person dazu befragen; falls die Insulingabe nicht nachvollziehbar ist, weiteres Vorgehen mit Vorgesetztem oder Vorgesetzter abstimmen
• organisationsinterne Verfahrensanweisung für sichere Medikation erstellen, z. B. im Qualitätszirkel; dabei u. a. Zuständigkeiten, Informationsweitergabe, Dokumentation, Ablauforganisation beschreiben; Mitarbeitende hierüber informieren
• pflegebedürftige Menschen und ggf. Angehörige zur Medikationssicherheit beraten und anleiten, z. B. dazu ZQP-Kurzratgeber Sicherheit bei der Medikation nutzen; dazu ermutigen, professionell Pflegende auf bereits erfolgte Insulingabe aufmerksam zu machen
• Mitarbeitende regelmäßig zu Medikationssicherheit schulen, u. a. bei Diabetes mellitus; dazu z. B. auch Apotheke und Arzt oder Ärztin anfragen; Bildungsangebote der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) nutzen; zudem kurze Lerneinheiten (Microlearning), etwa mithilfe von Lernpostern (One-Minute-Wonder) sowie simulatives Lernen (z. B. Room of Horrors) einsetzen

... allgemein zum Umgang mit kritischen Ereignissen

• feste Zeiten und Regeln vereinbaren, um im Team konstruktiv über kritische Ereignisse zu sprechen, z. B. bei Dienstübergaben, in Teambesprechungen, im Rahmen von Fallbesprechungen oder Kollegialer Beratung
• als kritisch empfundenes Verhalten nicht verharmlosen, sondern unterstützend und lösungsorientiert ansprechen; sich gegenseitig dazu ermutigen
• kurzfristige, situationsbezogene Fortbildungen organisieren
• Instrument nutzen, um kritische Ereignisse anonym zu berichten und zu bearbeiten, z. B. einrichtungsinternes Berichts- und Lernsystem oder einrichtungsübergreifend das Pflege-CIRS