Hygiene

Hygiene bei MRSA-kontaminierter Wäsche in WG nicht beachtet

Drucken

InhaltsverzeichnisInhaltsverzeichnis minimieren

99 / 99

Kritisches Ereignis

Darum geht es

Die Wäsche eines Klienten mit MRSA-besiedelter Wunde wurde ohne geeignete Hygienemaßnahmen in einer gemeinschaftlich genutzten Waschmaschine gewaschen.

Bericht zum kritischen Ereignis/Bericht zum kritischen Ereignis

Originalbericht vom 14.11.2025

Was ist passiert?

Mit MRSA kontaminiert Wäsche eines Kunden einer WG wurde wie normale Wäsche in einer Gemeinschaftswaschmaschine des Hauses gewaschen. Das Haus ist ausschließlich mit von uns betreuten WGs belegt. Kunden haben teilweise unphysiologische Eintrittspforten. Im Haus stehen 4 Haushaltswaschmaschinen zur gemeinschaftlichen Nutzung zur Verfügung. Die Wäsche wird durch unsere MA gewaschen. Kunden aus den anderen WGs haben natürlich keine Kenntnis über die MRSA-Besiedelung des betreffenden Kunden. MRSA befindet sich in der Wunde, Kunden ist nicht compliant und deckt Wunde mit einem Stoffbeutel ab. [Nachtrag zum Bericht nach Rückfragen vom CIRS-Team: […] Die Wohngemeinschaften finanzieren sich hauptsächlich über Leistungen der Eingliederungshilfe (SGB XII) und anteilig über Leistungen der Pflegeversicherung (SGB XI). Eine bestimmte pflegerische Ausrichtung gibt es nicht. Tatsächlich ist eine Bewohnerin in einer der 4 WG eine invasiv-beatmete Kundin, die auch 24h intensivpflegerisch versorgt wird. Dies quasi in ihrer eigenen Häuslichkeit in der WG. Bei den MA, die die Wäsche des infektiösen Kunden waschen handelt es sich um ungelernte Assistenzkräfte. Die fachliche Betreuung ist über eine examinierte Fachaufsicht (regulär nicht vor Ort) gesichert. Die MA, welche die Wäsche von der invasiv-beatmeten Kundin waschen, sind examinierte Pflegekräfte. Die beatmete Kundin wohnt nicht in der selben WG wie der MRSA-positive Kunde, nutzt jedoch auch die gemeinschafts Waschmaschinen. Die Wäsche wurde mit einem handelsüblichen Haushaltswaschmittel aus dem Discounter gewaschen. Da es sich um Buntwäsche handelt, wurde diese teilweise bei unter 60°C gewaschen.]

  • Weiß nicht
  • Ambulante Pflege (z. B. Pflegedienst)
  • Weiß nicht
  • Pflegebedürftige Person (z. B. Klient/‑in, Bewohner/‑in)
  • Andere
    Pflegehilfskräfte als Vor-Ort-Kraft unter regelmäßiger Aufsicht der Fachaufsichten
  • Anderes
    Fachaufsichten haben dies nicht als Risikofaktor erkannt

Diese Frage wurde nicht beantwortet.

Beratung des Betroffenen Kunden, die Wäsche nicht in Gemeinschaftswaschmaschine zu waschen sowie einmal alle Maschinen bei einem 90°C Waschprogramm laufen zu lassen

Diese Frage wurde nicht beantwortet.

  • Qualitätsbeauftragte/‑r

Fachliche Empfehlung

Einige Worte vorab: Wir bedanken uns für die Beiträge zum Pflege-CIRS. Über ein kritisches Ereignis zu berichten, kann Überwindung kosten. Gleichzeitig kann es helfen, solchen Situationen künftig vorzubeugen oder möglichst gut damit umzugehen. Mit den folgenden Tipps möchten wir Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen in der Langzeitpflege fachlich unterstützen. Sie werden nach bestem Wissen erstellt, können aber nicht alle relevanten Aspekte und ebenfalls keine spezifischen organisationsbezogenen oder individuellen Bedingungen berücksichtigen.

Empfehlung

erstellt am: 19.12.2025

Mangelnde Hygiene im Umgang mit MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) kann zu einer Übertragung des Erregers führen. Pflegebedürftige Menschen haben hierbei ein erhöhtes Infektionsrisiko, insbesondere bei chronischen Wunden oder invasiven Zugängen (z. B. Tracheostoma, Sonden). In Folge kann es z. B. zur Wundinfektion, Pneumonie (Lungenentzündung) bis hin zur Sepsis kommen, die mit Antibiotika nur eingeschränkt behandelbar sind. Für pflegebedürftige Menschen kann dies lebensbedrohlich sein. Im Rahmen der professionellen Pflege haben Pflegefachpersonen die Aufgabe, durch geeignete Hygienemaßnahmen einer Übertragung von MRSA vorzubeugen. Dazu gehört u. a. dafür zu sorgen, dass Wäsche in gemeinschaftlich genutzten Waschmaschinen desinfizierend gewaschen wird.

Folgende aus unserer Sicht geeignete Maßnahmen wurden laut Bericht nach dem kritischen Ereignis umgesetzt: Waschmaschinen bei hoher Temperatur (mind. 60°C) laufen lassen

Unsere Tipps zum Vorgehen bei einem solchen Ereignis

  • zeitnah WG-Leitung bzw. verantwortliche Pflegefachperson sowie Arzt oder Ärztin informieren; Vorgehen abstimmen, z. B. Waschmaschinen einmalig bei mind. 60°C laufen lassen; unter 60°C gewaschene Wäsche von pflegebedürftigen Personen erneut bei mind. 60°C und mit desinfizierendem Waschmittel waschen, siehe VAH-Liste; temperaturempfindliche Textilien separat davon desinfizierend waschen
  • als WG-Leitung bzw. verantwortliche Pflegefachperson pflegebedürftige Personen in der Wohngemeinschaft und ggf. Angehörige über das Ereignis informieren; um Entschuldigung bitten und weiteres Vorgehen besprechen
  • als WG-Leitung bzw. verantwortliche Pflegefachperson das Ereignis zeitnah mit den beteiligten Mitarbeitenden nachbesprechen; Infektionsrisiko und Hygienemaßnahmen bei MRSA erläutern, z. B. Umgang mit Wäsche; zudem kurzfristig Team-Schulung organisieren
  • Ereignis sachlich, genau und nachvollziehbar dokumentieren: Situation, erfolgte und geplante Maßnahmen einschließlich ärztlicher Anordnung; Ereignis bei Dienstübergabe berichten

Unsere Tipps zur Prävention eines solchen Ereignisses

  • Ereignis in Teambesprechung reflektieren, dabei evtl. Arzt oder Ärztin einbeziehen: mögliche Ursachen (z. B. fehlendes Wissen, fehlende organisationsinterne Verfahrensanweisung) und Risiken; Maßnahmen und Zuständigkeiten vereinbaren; evtl. Hygienebeauftragten oder Hygienebeauftragte einsetzen
  • pflegebedürftige Menschen, die mit MRSA-besiedelt oder -infiziert sind und ggf. Angehörige aufklären, z. B. zu Übertragungswegen und Hygienemaßnahmen; bei mangelnder Beachtung wiederholt mögliche Folgen einer MRSA-Infektion erläutern
  • geeigneten Wäschesack (reißfest und für den Transport fest verschließbar) im Zimmer der pflegebedürftigen Person mit MRSA bereitstellen und darüber informieren, dass die Wäsche durch Mitarbeitende bei mind. 60°C desinfizierend gewaschen wird
  • Aufgaben (z. B. Umgang mit MRSA-kontaminierter Wäsche) nur durchführen, wenn entsprechende Kenntnisse vorhanden sind; bei Unsicherheit Rücksprache mit verantwortlicher Pflegefachperson, Arzt, Ärztin oder ggf. Hygienebeauftragtem oder Hygienebeauftragter halten
  • WG-interne Verfahrensanweisung (Hygieneplan) erstellen, z. B. im Qualitätszirkel: u. a. Maßnahmen bei MRSA beschreiben, dabei an Empfehlungen des Robert Koch-Instituts (RKI) orientieren; Mitarbeitende hierüber informieren
  • Mitarbeitende regelmäßig zu Hygienemaßnahmen bei MRSA schulen; dafür z. B. RKI-Präsentationsfolien oder Informationsmaterialien der MRE-Netzwerke in Niedersachsen nutzen; zudem kurze Lerneinheiten (Microlearning) anbieten, etwa mit Lernpostern (One-Minute-Wonder)

Allgemeine Tipps zum Umgang mit kritischen Ereignissen

  • feste Zeiten und Regeln vereinbaren, um im Team konstruktiv über kritische Ereignisse zu sprechen, z. B. bei Dienstübergaben, in Teambesprechungen, im Rahmen von Fallbesprechungen oder Kollegialer Beratung
  • prinzipiell kritisch empfundenes Verhalten von Kollegen oder Kolleginnen nicht verharmlosen, sondern unterstützend und lösungsorientiert ansprechen (Speak Up-Ansatz); sich gegenseitig dazu ermutigen
  • kurzfristige, situationsbezogene Fortbildungen organisieren
  • Instrument nutzen, um kritische Ereignisse anonym zu berichten und zu bearbeiten, z. B. einrichtungsinternes Berichts- und Lernsystem oder einrichtungsübergreifend das Pflege-CIRS

Weitere Infos & Material

Die Empfehlungen sind als fachliche Anregungen zu verstehen und ersetzen nicht die individuelle Rechtsberatung im konkreten Fall. Sie wurden nach bestem Wissen erstellt. Das ZQP übernimmt für die Richtigkeit keine Gewähr und haftet nicht für Schäden.
Stand: 19.12.2025