Flächendesinfektions- und Körperpflegetücher nebeneinander gelagert

Werden Tücher zur Flächendesinfektion und zur Hautpflege nebeneinander gelagert, kann es zu einer Verwechslung und in der Folge zu einem Gesundheitsschaden kommen. Flächendesinfektionstücher können z. B. Hautschäden verursachen. Körperpflegetücher zur Flächendesinfektion zu benutzen, kann zu Hygienemängeln und Infektionen führen. Zum Schutz pflegebedürftiger Menschen gilt es, Verwechslungen von Hygieneprodukten vorzubeugen. Dazu gehört unter anderem die sichere Lagerung.

Folgende aus unserer Sicht geeignete Maßnahmen wurden laut Bericht nach dem kritischen Ereignis umgesetzt: Vorgesetzte, Kollegen und Kolleginnen informiert

Unsere Tipps zum Vorgehen bei einem solchen Ereignis

• falls Flächendesinfektionstücher zur Hautreinigung genutzt wurden: betroffene Hautstellen schonend mit viel lauwarmem Wasser spülen und weitere Maßnahmen zur ersten Hilfe bei Hautkontakt auf der Verpackung beachten, vorsichtig trocken tupfen und Haut kontrollieren (z. B. auf Rötungen); bei Hautproblemen oder Schmerzen Arzt oder Ärztin über die Situation und erfolgte Maßnahmen informieren sowie weiteres Vorgehen besprechen; außerhalb der Sprechzeit ärztlichen Bereitschaftsdienst anrufen (116 117); ärztliche Anordnung in Absprache mit der pflegebedürftigen Person und ggf. Angehörigen umsetzen
• falls Körperpflegetücher zur Flächendesinfektion genutzt wurden: desinfektionspflichtige Flächen mit Flächendesinfektionsmittel desinfizieren
• pflegebedürftige Person und ggf. Angehörige über die Verwechslung bzw. die Risiken/Folgen einer Verwechslung (z. B. Hautschäden, Infektion) informieren; mögliche Maßnahmen zur Prävention eines solchen Ereignisses besprechen (siehe unten)
• Vorgesetzten oder Vorgesetzte informieren; weiteres Vorgehen besprechen, z. B. kurzfristige Teamschulung zur geeigneten Lagerung und Kennzeichnung von Reinigungstüchern
• Ereignis sachlich, genau und nachvollziehbar dokumentieren und zusätzlich bei der Dienstübergabe berichten, je nach Situation: aktueller Gesundheitsstatus (z. B. Schmerzen, Hautzustand), erfolgte und geplante Maßnahmen, ärztliche Anordnung

Unsere Tipps zur Prävention eines solchen Ereignisses

• Ereignis in der nächsten Teambesprechung reflektieren: Gründe für die Lagerung der Tücher (z. B. mangelndes Wissen, fehlendes Risikobewusstsein für Look Alike-Verpackungen) sowie Risiken einer Verwechslung (z. B. Hautschäden, Infektion durch Hygienemangel) besprechen; evtl. das interne Qualitätsmanagement hinzuziehen; konkrete Maßnahmen vereinbaren (z. B. interne Verfahrensanweisung zur getrennten Lagerung von Desinfektions- und Pflegeprodukten erstellen)
• pflegebedürftige Person und ggf. Angehörige beraten, inwiefern Flächendesinfektionsmittel zu Hause erforderlich ist und was beim Umgang damit zu beachten ist; dabei auch besprechen, wie diese gelagert werden sollten, um einer Verwechslung mit anderen Produkten vorzubeugen – etwa durch verschiedenfarbige Behältnisse oder Symbole (z. B. GHS-Gefahrenpiktogramme), zusätzliche Ablagen (z. B. Tür-Utensilos) oder unterschiedliche Lagerungsorte
• Mitarbeitende regelmäßig zu Risiken und zur Prävention von Verwechslungen (u. a. sichere Lagerung, deutliche Kennzeichnung) schulen; dazu geschulte Personen (z. B. Hygienefachpersonal) heranziehen; kurze Lerneinheiten (Microlearning) wie Lernposter (One-Minute-Wonder) einsetzen

Allgemeine Tipps zum Umgang mit kritischen Ereignissen

• Sicherheitsrisiken in der häuslichen Umgebung in festen Abständen systematisch prüfen, z. B. während einer Pflegevisite
• feste Zeiten und Regeln vereinbaren, um konstruktiv über kritische Ereignisse zu sprechen: z. B. bei Dienstübergaben, in Teambesprechungen, im Rahmen von Fallbesprechungen, Supervision oder Kollegialer Beratung
• als kritisch empfundenes Verhalten nicht verharmlosen, sondern unterstützend und lösungsorientiert ansprechen; sich gegenseitig dazu ermutigen
• kurzfristige, situationsbezogene Schulungen/Fortbildungen organisieren
• Instrument nutzen, um kritische Ereignisse anonym zu berichten und zu bearbeiten, z. B. einrichtungsinternes Berichts- und Lernsystem oder einrichtungsübergreifend das Pflege-CIRS