Beinahesturz mit Rollator in der Wohnung

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Kritisches Ereignis

Darum geht es

Während des Einsatzes eines Pflegediensts stürzt ein Klient in Begleitung einer privaten Betreuungskraft (sog. Live-in-Care) beinahe mit einem Rollator.

Bericht zum kritischen Ereignis/Bericht zum kritischen Ereignis

Originalbericht vom 21.02.2025

Was ist passiert?

Der Vorfall wurde bei einem Klienten beobachtet, der durch eine private 24-Stunden-Betreuung und einen ambulanten Pflegedienst versorgt wird. Die 24-Stunden-Betreuung wird durch eine osteuropäische, im Haushalt lebende Betreuungskraft mit geringen deutschen Sprachkenntnissen erbracht. Bei der Intimpflege, dem Ankleiden und der Mobilisation des Klienten greift die Betreuungskraft in die pflegerischen Abläufe ein und behindert diese. Der Klient läuft am Rollator und wird bei der Fortbewegung durch die Betreuungskraft angetrieben. Sie zieht den Rollator nach vorne, sodass es zu einem Beinahesturz kommt, da das Bewegungstempo des Klienten von ihr nicht berücksichtigt wird. Die Betreuungskraft agiert hastig und ungeduldig, ihre Ausdrucksweise führt zu Verständigungsproblemen mit dem Klienten, er wirkt verunsichert. Die beobachtete Situation wird von der anwesenden Pflegefachperson nicht gestoppt oder besprochen.

  • Beinahe
    Sturz
    Ja: psychischer Stress für den Klienten
  • Ambulante Pflege (z. B. Pflegedienst)
  • Frühdienst
  • Pflegebedürftige Person (z. B. Klient/‑in, Bewohner/‑in)
  • Pflegefachperson
  • Pflegeauszubildende/‑r oder ‑studierende/‑r
  • Andere
    24-Stunden-Betreuungskraft
  • Kommunikationsprobleme
    Sprachbarrieren
  • Mangelnde Organisation
    hektisches Verhalten, Unterbrechung von Arbeitsabläufen

Diese Frage wurde nicht beantwortet.

Diese Frage wurde nicht beantwortet.

  • Ja
    Welche Verhaltensweisen der Pflegefachperson hätten dazu beigetragen die Risiken für den Klienten zu reduzieren?
  • Pflegeauszubildende/‑r oder ‑studierende/‑r

Fachliche Empfehlung

Einige Worte vorab: Wir bedanken uns für die Beiträge zum Pflege-CIRS. Über kritische Ereignisse zu berichten, kann Überwindung kosten. Gleichzeitig kann es helfen, solchen Situationen künftig vorzubeugen oder möglichst gut damit umzugehen. Mit den folgenden Tipps möchten wir Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen in der Langzeitpflege fachlich unterstützen. Sie werden nach bestem Wissen erstellt, können aber nicht alle relevanten Aspekte und ebenfalls keine spezifischen organisationsbezogenen oder individuellen Bedingungen berücksichtigen.

Empfehlung zu dem berichteten Ereignis

erstellt am 25.02.2025

Eingeschränkte Mobilität und das Benutzen von Hilfsmitteln sind u. a. Risikofaktoren für Stürze bei pflegebedürftigen Menschen. Zeitdruck, Verständigungsprobleme und ein falscher Umgang mit dem Rollator können die Sturzgefahr zusätzlich erhöhen. Zudem steigt das Sturzrisiko nach einem Sturz oder einem Beinahesturz. Die gesundheitlichen Folgen können schwerwiegend sein, z. B. Wunden, Prellungen oder Knochenbrüche. Zur Sturzprävention gehören u. a. die richtige Unterstützung bei der Mobilität, einschließlich dem Umgang mit einem Rollator. Dabei sind wichtige Aufgaben professionell Pflegender, zum Schutz pflegebedürftiger Menschen in sicherheitskritische Pflegesituationen einzugreifen sowie proaktiv Beratung und Anleitung z. B. zur Sturzprävention anzubieten.

Unsere Tipps zum Vorgehen bei einem solchen Ereignis

Folgende Maßnahmen durch Pflegefachperson oder unter deren Anleitung durch Auszubildende umsetzen:

  • der Betreuungskraft deutlich machen, dass sie keinen Druck ausüben soll, z. B. ein Handzeichen geben, sie mit Namen ansprechen und die Situation mit Worten unterbrechen, z. B. „Stopp“, „Moment, ich übernehme“ (Speak-up-Ansatz)
  • der Betreuungskraft anbieten, die Aufgabe zu übernehmen
  • der pflegebedürftigen Person Sicherheit vermitteln, z. B. in der Nähe bleiben oder bestärken, im eigenen Tempo zu bleiben
  • zeitnah ein Vier-Augen-Gespräch mit der Betreuungskraft suchen: Beobachtung sachlich ansprechen, nicht persönlich angreifen, eingeschränkte Deutschkenntnisse berücksichtigen: kurze Sätze und einfache Worte verwenden, zeigen, wie der Rollator richtig genutzt wird und erläutern, wieso dies wichtig ist
  • Vorgesetzte informieren und weiteres Vorgehen besprechen, z. B. Angehörige informieren, Beratung und Anleitung anbieten
  • Ereignis sachlich, genau und nachvollziehbar dokumentieren: Situation, Reaktion der pflegebedürftigen Person und ggf. Angehöriger, Folgen, Maßnahmen

Unsere Tipps zur Prävention eines solchen Ereignisses

  • als Auszubildende Pflegefachperson auf das Ereignis ansprechen, z. B. „Der Klient wäre beinahe gestürzt, weil er nicht richtig begleitet wurde. Ich bin besorgt. Was sollte ich in einer solcher Situation am besten tun?“
  • Gespräch zur Zusammenarbeit der Mitarbeitenden des Pflegediensts mit pflegebedürftiger Person, ggf. Angehörigen und Betreuungskraft organisieren; Kompetenzen und Verantwortlichkeiten klären, Regeln der Zusammenarbeit besprechen und dokumentieren
  • als kritisch empfundenes Verhalten von sich selbst oder anderen Personen nicht verharmlosen und unterstützend sowie lösungsorientiert ansprechen
  • pflegebedürftige Personen und ggf. Angehörige sowie Betreuungskräfte zur Mobilität und zum Umgang mit dem Rollator beraten und anleiten, z. B. dazu ZQP-Ratgeber Rollator – Tipps zum sicheren Umgang nutzen; Schulung anbieten (Expertenstandard Erhaltung und Förderung der Mobilität in der Pflege)
  • organisationsinterne Richtlinie zur Sturzprävention erstellen, z. B. im Qualitätszirkel; Mitarbeitende hierüber informieren (Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege)
  • Mitarbeitende regelmäßig zu Sturzprävention schulen; zudem kurze Lerneinheiten (Microlearning), etwa mithilfe von Lernpostern (One-Minute-Wonder), sowie simulatives Lernen (z. B. Room of Horrors) nutzen
  • Sturzrisiko der pflegebedürftigen Personen in individuell festgelegten Abständen systematisch einschätzen, z. B. personen-, medikamenten- und umgebungsbezogene Faktoren; Maßnahmen gemeinsam mit pflegebedürftiger Person, ggf. Angehörigen und Betreuungskraft vereinbaren
  • feste Zeiten und Regeln vereinbaren, um im Team regelmäßig und konstruktiv über kritische Ereignisse zu sprechen, z. B. bei Dienstübergaben, in Teambesprechungen, im Rahmen von Fallbesprechungen oder Kollegialer Beratung
  • Instrument nutzen, um kritische Ereignisse anonym zu berichten und zu bearbeiten, z. B. einrichtungsinternes Berichts- und Lernsystem oder einrichtungsübergreifend das Pflege-CIRS

Weitere Infos & Material

Die Empfehlungen sind als fachliche Anregungen zu verstehen und ersetzen nicht die individuelle Rechtsberatung im konkreten Fall. Sie wurden nach bestem Wissen erstellt. Das ZQP übernimmt für die Richtigkeit keine Gewähr und haftet nicht für Schäden.
Stand: 25.02.2025