Ein Hochrisikomedikament wurde statt wöchentlich täglich verabreicht; erst als Hautablösungen auftraten, fiel dies auf.

Einem Bewohner wurde ein Beruhigungsmittel verabreicht, wobei die ärztlich angegebene Indikation für diese Bedarfsmedikation nicht erkennbar war.

Bei einem Bewohner, der sich duschte, wurde eine Hautinspektion durchgeführt und dessen Schamgefühle nicht beachtet; in der Folge zog sich der Bewohner zurück.