Eine Bewohnerin wurde beim Positionswechsel nicht fachgerecht unterstützt; dabei kam es bei ihr zu einem Armbruch.

Bei der Wundversorgung wurde ein zu kleines Pflaster verwendet, sodass die Wunde nicht vollständig abgedeckt war.

Erst als ein Bewohner nicht ansprechbar war, wurde ärztliche Hilfe geholt; zuvor zeigten sich bereits Symptome einer Sepsis.