Information zur individuellen Tabletten-Applikation nicht weitergegeben und nicht selbst eingeholt; Verabreichung nicht bedarfsgerecht; pflegebedürftige Person aspirierte.

Erst als ein Bewohner nicht ansprechbar war, wurde ärztliche Hilfe geholt; zuvor zeigten sich bereits Symptome einer Sepsis.

Eine Bewohnerin wurde beim Positionswechsel nicht fachgerecht unterstützt; dabei kam es bei ihr zu einem Armbruch.