Beatmung

Verschluss der Trachealkanüle

Bei einer Klientin kam es zum Verschluss der Trachealkanüle; dies führte zum kurzfristigen Abfall der Sauerstoffsättigung und beinahe zur Erstickung.

Kommunikation

Schamgefühle bei Hautinspektion nicht beachtet

Bei einem Bewohner, der sich duschte, wurde eine Hautinspektion durchgeführt und dessen Schamgefühle nicht beachtet; in der Folge zog sich der Bewohner zurück.

Medikation

Medikamente vertauscht und falsch verabreicht

Gleich aussehende Medikamentenflaschen wurden vertauscht; der Klient erhielt die Medikation mehrere Tage in falscher Dosierung und Häufigkeit.