Arbeitsorganisation

Sturz aus Lifterwaage

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Kritisches Ereignis

Darum geht es

Eine Lifterwaage wurde nicht fachgerecht eingesetzt; die Klientin stürzte und erlitt Prellungen.

Bericht zum kritischen Ereignis/Bericht zum kritischen Ereignis

Originalbericht vom 13.05.2025

Was ist passiert?

ein Bolzen von der Lifterwaage hat sich gelöst, eine Klientin stürzte mit dem Lifternetz zu Boden

  • Ja
    die Klientin erlitt Prellungen im Rücken- und Gesäßbereich
  • Ambulante Pflege (z. B. Pflegedienst)
  • Frühdienst
  • Pflegebedürftige Person (z. B. Klient/‑in, Bewohner/‑in)
  • Pflegefachperson
  • Anderes
    Lifterwaage falsch angebaut, Pflegefachperson hat nicht kontrolliert vor Nutzung

1. die eine Pflegefachperson die Lifterwaage korrekt angebaut hätte
2. alle anderen Pflegefachpersonen vor der Nutzung eine Sichtkontrolle gemacht hätten (es wurden vorher bereits andere Klienten mit dem selben Lifter gewogen)

1) Klientin wurde zur ärztlichen Kontrolle (Röntgen etc.) ins Krankenhaus eingewiesen
2) Nochmalige Einweisung aller Pflegefachpersonen in die Handhabung / den Zusammenbau der Lifterwaage
3) Belehrung aller Pflegefachpersonen über erforderliche Sichtkontrolle vor Nutzung eines Medizinproduktes

  • Nein
  • Qualitätsbeauftragte/‑r

Fachliche Empfehlung

Einige Worte vorab: Wir bedanken uns für die Beiträge zum Pflege-CIRS. Über ein kritisches Ereignis zu berichten, kann Überwindung kosten. Gleichzeitig kann es helfen, solchen Situationen künftig vorzubeugen oder möglichst gut damit umzugehen. Mit den folgenden Tipps möchten wir Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen in der Langzeitpflege fachlich unterstützen. Sie werden nach bestem Wissen erstellt, können aber nicht alle relevanten Aspekte und ebenfalls keine spezifischen organisationsbezogenen oder individuellen Bedingungen berücksichtigen.

Empfehlung

erstellt am: 23.05.2025

Wenn Hilfsmittel nicht richtig eingesetzt werden oder mangelhaft sind, stellt das ein Gesundheitsrisiko für pflegebedürftige Menschen dar. Zum Beispiel kann es beim Einsatz von Lifterwaagen zu Stürzen mit Verletzungen wie Prellungen, Wunden oder Knochenbrüchen kommen. Für die sichere Nutzung von Hilfsmitteln ist es daher unter anderem wichtig, dass professionell Pflegende in den Umgang damit eingewiesen sind. Dazu gehört auch die Prüfung, ob das Hilfsmittel intakt und einsatzbereit ist.

Folgende aus unserer Sicht geeignete Maßnahmen wurden laut Bericht umgesetzt: Einweisung der Klientin ins Krankenhaus veranlasst I Pflegefachpersonen zu Umgang, Zusammenbau und Kontrolle der Lifterwaage geschult

Unsere Tipps zum Vorgehen bei einem solchen Ereignis

  • beim Sturz einer pflegebedürftigen Person möglichst Hilfe holen, z. B. Angehörige, Kollegen oder Kollegin per Telefon; Erste-Hilfe leisten, pflegebedürftige Person fachgerecht positionieren, nicht unbeaufsichtigt lassen, Sicherheit vermitteln und beruhigen, z. B. „Ich bleibe bei Ihnen und helfe Ihnen.“
  • Arzt oder Ärztin über den Sturz und Symptome informieren; außerhalb der Sprechzeit ärztlichen Bereitschaftsdienst anrufen: 116 117; bei Symptomen wie starke Blutung, Benommenheit, Bewusstlosigkeit, starke Schmerzen Notruf 112 wählen
  • ärztliche Anordnung umsetzen, z. B. Röntgenuntersuchung oder Krankenhauseinweisung organisieren, Schmerzmedikation verabreichen
  • pflegebedürftige Person und ggf. Angehörige um Entschuldigung für den Vorfall bitten, z. B. „Es tut mir leid, dass das passiert ist. Bitte entschuldigen Sie.“; über das weitere Vorgehen informieren
  • Vorgesetzten oder Vorgesetzte über das Ereignis und erfolgte Maßnahmen informieren; weitere Maßnahmen abstimmen, z. B. zeitnahes Gespräch mit pflegebedürftiger Person und ggf. Angehörigen zum Umgang mit dem Ereignis
  • Ereignis sachlich, genau und nachvollziehbar dokumentieren: Situation, Reaktion der pflegebedürftigen Person und ggf. Angehöriger, Folgen, ärztliche Anordnung, Maßnahmen
  • nachfolgenden Dienst oder ggf. Rufbereitschaft informieren, z. B. telefonisch oder über Pflegedokumentationssoftware: Ereignis, Symptome, erfolgte Maßnahmen, aktueller Status, weiteres Vorgehen
  • kurzfristig Schulung zum Umgang mit dem Hilfsmittel organisieren, z. B. Zusammenbau, Anwendung, Kontrolle

Unsere Tipps zur Prävention eines solchen Ereignisses

  • Ereignis in Teambesprechung reflektieren: über mögliche Ursachen sprechen (z. B. mangelnde Prüfung des Hilfsmittels, Zeitdruck); Maßnahmen und Zuständigkeiten vereinbaren
  • Mitarbeitende regelmäßig zum sicheren Umgang mit den eingesetzten Hilfsmitteln schulen, in neue Hilfsmittel einweisen; dabei sicherheitsrelevante Aspekte thematisieren
  • Ansprechperson für Hilfsmittel benennen, für die sicherheitstechnische Kontrolle sowie Schulung und Einweisen von Kollegen und Kolleginnen qualifizieren, ggf. Beauftragte für Medizinproduktesicherheit einsetzen
  • Hilfsmittel nur einsetzen, wenn eine Einweisung dazu erfolgt ist; ggf. erneute Einweisung einfordern; auch Kollegen und Kolleginnen dazu ermutigen
  • Funktionsfähigkeit von Hilfsmitteln prüfen, bevor sie eingesetzt werden; Fehler und Probleme an die intern verantwortliche Person melden, z. B. Beauftragte für Medizinproduktesicherheit; Mängel umgehend beheben
  • organisationsinterne Richtlinie zum Einsatz von Hilfsmitteln prüfen und ggf. anpassen, z. B. im Qualitätszirkel; dabei auch Einweisung, Kontrolle und Wartung berücksichtigen; Mitarbeitende hierüber informieren
  • pflegebedürftige Menschen und ggf. Angehörige ermutigen, Beobachtungen anzusprechen, z. B. wenn Hilfsmittel beschädigt sind
  • feste Zeiten und Regeln vereinbaren, um im Team konstruktiv über kritische Ereignisse zu sprechen, z. B. bei Dienstübergaben, in Teambesprechungen, im Rahmen von Fallbesprechungen oder Kollegialer Beratung
  • Instrument nutzen, um kritische Ereignisse anonym zu berichten und zu bearbeiten, z. B. einrichtungsinternes Berichts- und Lernsystem oder einrichtungsübergreifend das Pflege-CIRS

Weitere Infos & Material

Die Empfehlungen sind als fachliche Anregungen zu verstehen und ersetzen nicht die individuelle Rechtsberatung im konkreten Fall. Sie wurden nach bestem Wissen erstellt. Das ZQP übernimmt für die Richtigkeit keine Gewähr und haftet nicht für Schäden.
Stand: 23.05.2025