Fehlende Medikamente und Rezepte nach Krankenhaus-Entlassung

Für die Versorgungskontinuität ist ein strukturiertes Schnittstellenmanagement zwischen den Einrichtungen wesentlich. Dazu gehört neben dem geeigneten Entlassungsmanagement der Klinik u. a., bei Aufnahme in der Pflegeeinrichtung umgehend zu prüfen, ob Dokumente vollständig sind und Medikamente ausreichend vorliegen, sowie ggf. geeignete Maßnahmen zu koordinieren.

Laut Bericht wurden nach dem Ereignis aus unserer Sicht geeignete Maßnahmen umgesetzt: Ansprechpersonen des Krankenhauses kontaktiert

... zum Vorgehen bei einem solchen Ereignis

• Bewohner und ggf. Angehörige über fehlende Medikamente/Rezepte informieren; um Entschuldigung für den Fehler bitten; weiteres Vorgehen besprechen
• Hausarztpraxis informieren, dass Medikamente/Rezepte nicht vorliegen; weiteres Vorgehen besprechen, z. B. kurzfristige ärztliche Visite und Rezeptausstellung
• Ansprechperson des Krankenhauses telefonisch kontaktieren (siehe Kontaktdaten Entlassungsdokumente) und klären, ob bzw. bis wann Medikamente/Rezepte nachgereicht werden können
• außerhalb der Sprechzeit ärztlichen Bereitschaftsdienst anrufen (116 117): Medikationsplan vorlegen, weiteres Vorgehen besprechen; falls nötig Medikamente über den Apotheken-Notdienst beschaffen
• Ereignis sachlich, genau und nachvollziehbar dokumentieren: Situation, ggf. Folgen, erfolgte und geplante Maßnahmen einschließlich ärztlicher Anordnung, aktueller Status; außerdem Ereignis bei Dienstübergabe berichten; ggf. Vorgesetzten oder Vorgesetzte informieren

... zur Prävention eines solchen Ereignisses

• Ereignis in Teambesprechung reflektieren: Gründe (z. B. unklarer Prozess) sowie Risiken (z. B. verstärkte Symptome) fehlender Medikamente/Rezepte besprechen; Maßnahmen vereinbaren und Zuständigkeiten festlegen
• Aufnahmen vorausschauend planen: z. B. bei der Ansprechperson des Krankenhauses erfragen, ob bzw. welche Medikamente/Rezepte mitgegeben werden oder beschafft werden müssen und bis wann (z. B. bei Entlassung am Wochenende/Feiertag); dabei SBAR-MethodeSBAR ist eine Kommunikationsmethode zur Übermittlung versorgungsrelevanter Informationen zwischen Gesundheitspersonal. anwenden; Informationen dokumentieren und Maßnahmen umsetzen
• Aufnahmen nach Krankenhaus-Entlassung strukturiert durchführen: u. a. zu Dienstbeginn Aufgaben und Zuständigkeiten im Team festlegen; Unklarheiten sofort ansprechen (Speak Up-Ansatz); Vorgehen mit Vorgesetztem bzw. Vorgesetzter abstimmen, wenn Ansprechpersonen fehlen
• bei Aufnahmen nach Krankenhaus-Entlassung prüfen, ob Unterlagen vollständig sind (u. a. Rezepte, Medikamente); ggf. geeignete Maßnahmen zur Beschaffung sofort umsetzen
• organisationsinterne Verfahrensanweisung zur Aufnahme nach Krankenhaus-Entlassung erarbeiten bzw. prüfen und ggf. anpassen, z. B. im Qualitätszirkel; dazu DNQP-Expertenstandard Entlassungsmanagement nutzen; Mitarbeitende informieren
• ggf. standardisierte Checkliste zu Planung und Ablauf von Aufnahmen implementieren
• Mitarbeitende regelmäßig zur Ablauforganisation von Aufnahmen nach Krankenhaus-Entlassung schulen; ggf. spezialisierte Personen (z. B. für Koordination) benennen; kurze LerneinheitenKurze Lerneinheiten (Microlearning) ist eine Methode zur Wissensvermittlung. Sie dauert i. d. R. nur wenige Minuten und kann flexibel eingesetzt werden. Formate sind u. a. Kurzvideos und Lernposter. wie LernposterLernposter sind ein didaktisches Instrument zur Wissensvermittlung. Informationen werden kurz und prägnant dargestellt, sodass sie in circa 1 Minute erfasst werden können. Das Format wir daher auch One-Minute-Wonder (OMW) genannt. einsetzen
• organisationsintern Zusammenarbeit mit umliegenden Krankenhäusern fördern, z. B. indem verbindliche Absprachen zum Ablauf bei Krankenhaus-Entlassung vereinbart werden (u. a. Ansprechpersonen, Medikamentenmanagement)

... allgemein zum Umgang mit kritischen Ereignissen

• feste Zeiten und Regeln vereinbaren, um konstruktiv über kritische EreignisseKritische Ereignisse sind konkrete Vorkommnisse, welche einen Gesundheitsschaden bei einer pflegebedürftigen Person verursacht oder das Risiko dafür erhöht haben. zu sprechen: z. B. bei Dienstübergaben, in Teambesprechungen, im Rahmen von Fallbesprechungen, Supervision oder Kollegialer Beratung
• als kritisch empfundenes Verhalten nicht verharmlosen, sondern unterstützend und lösungsorientiert ansprechen; sich gegenseitig dazu ermutigen
• kurzfristige, situationsbezogene Schulungen/Fortbildungen organisieren
• Instrument nutzen, um kritische EreignisseKritische Ereignisse sind konkrete Vorkommnisse, welche einen Gesundheitsschaden bei einer pflegebedürftigen Person verursacht oder das Risiko dafür erhöht haben. anonym zu berichten und zu bearbeiten, z. B. einrichtungsinternes Berichts- und Lernsystem oder einrichtungsübergreifend das Pflege-CIRS