Eine Bewohnerin mit Kontrakturen hatte aufgrund einer ungeeigneten Liegeposition starke Schmerzen; zudem war die Inkontinenzvorlage längere Zeit durchnässt.

Einer Bewohnerin wurde ein Opioid verabreicht, das für eine andere Person vorgesehen war.

Einer Bewohnerin wurde nicht ermöglicht, an einer Gruppenaktivität teilzunehmen, obwohl sie dies ausdrücklich wollte.