Medikamente nach falschem Plan gerichtet

Werden Medikamente nach dem falschen Medikationsplan gerichtet, kann dies dazu führen, dass pflegebedürftige Menschen die verordneten Medikamente nicht einnehmen bzw. die falschen einnehmen. Dies kann zu schwerwiegenden Gesundheitsproblemen aufgrund unerwünschter Arzneimittelwirkungen, Wechselwirkungen oder einer unzureichenden Behandlung führen. Pflegefachpersonen haben im Rahmen des Medikamentenmanagements die Aufgabe, Medikamente fachgerecht zu richten. Dazu gehört, Verwechslungen durch geeignete Maßnahmen vorzubeugen. Wesentliche Voraussetzungen hierfür sind u. a. eine gute Arbeitsorganisation im Medikationsprozess sowie hohe Aufmerksamkeit und Konzentration beim Richten.

Folgende aus unserer Sicht geeignete Maßnahmen wurden laut Bericht nach dem kritischen Ereignis umgesetzt: Medikamente korrekt gerichtet | Kontrolle verstärkt

Unsere Tipps zum Vorgehen bei einem solchen Ereignis

• pflegebedürftige Person und ggf. Angehörige darüber informieren, dass die ärztlich verordneten Medikamente nicht korrekt gerichtet wurden; um Entschuldigung für den Fehler bitten; über Risiken und das weitere Vorgehen aufklären; zeitnahen Hausbesuch zur Korrektur der Medikation vereinbaren
• falls die pflegebedürftige Person falsche Medikamente oder/und eigene nicht eingenommen hat oder Unsicherheit darüber besteht, Arzt oder Ärztin informieren: Angaben zu Wirkstoffen, Dosis und Zeitraum machen; ggf. Symptome berichten; außerhalb der Sprechzeit ärztlichen Bereitschaftsdienst kontaktieren: 116 117
• ggf. ärztliche Anordnung in Absprache mit der pflegebedürftigen Person und ggf. Angehörigen umsetzen und dokumentieren, z. B. Medikation nachreichen, Vitalzeichen kontrollieren, Symptome beobachten
• nachfolgenden Dienst informieren, z. B. telefonisch oder über Pflegedokumentations-Software: Medikationsfehler, ggf. Symptome, erfolgte Maßnahmen, weiteres Vorgehen
• Vorgesetzten oder Vorgesetzte zeitnah über das Ereignis und erfolgte Maßnahmen informieren; ggf. weitere Maßnahmen abstimmen
• Ereignis sachlich, genau und nachvollziehbar dokumentieren: Was ist passiert? Wann fiel es auf? Was wurde getan?
• als Vorgesetzter oder Vorgesetzte das Ereignis mit den beteiligten Mitarbeitenden nachbesprechen: Gründe erfragen, gemeinsam reflektieren und ggf. Maßnahmen vereinbaren, z. B. Anpassung des Medikationsprozesses, Konzentrationstraining
• kurzfristig interne Teamschulung zum sicheren Richten von Medikamenten organisieren

Unsere Tipps zur Prävention eines solchen Ereignisses

• Ereignis in Teambesprechung reflektieren: über Risiken und mögliche Ursachen (z. B. mangelnde Konzentration, fehlende Kontrolle beim Richten) sprechen, Maßnahmen vereinbaren, inkl. Zuständigkeit
• Medikationspläne und Dispenser von pflegebedürftigen Menschen eindeutig, einheitlich und gut lesbar kennzeichnen; bei gleichem Nachnamen z. B. die Vornamen und Geburtsdaten farblich markieren; evtl. Barcodesystem verwenden
• beim Richten der Medikamente Aufmerksamkeit bewusst hierauf lenken; für gut beleuchtete und möglichst ruhige Umgebung sorgen, um Ablenkung oder Unterbrechungen zu vermeiden, z. B. Zimmertür schließen, Handzeichen für „Moment bitte“ geben
• prinzipiell Medikamente während und nach dem Richten kontrollieren sowie erneut vor dem Verabreichen (Plausibilitätskontrolle): richtige Person, richtiges Medikament, richtige Dosierung, richtige Darreichungsform, richtige Applikationsform, richtiger Zeitpunkt?; dabei zwei Informationsquellen nutzen, z. B. ärztliche Verordnung und Medikationsplan
• bei Unsicherheit Medikamente komplett neu richten; möglichst durch den nachfolgenden Dienst kontrollieren lassen oder ggf. mit pflegebedürftiger Person oder Angehörigen überprüfen
• Aufmerksamkeit und Konzentration fördern: zwischen Aufgaben kurze Pausen einlegen, sich bewegen, auf ausreichend Essen und Trinken achten; Atemübungen durchführen; Signale für mangelnde Aufmerksamkeit/Konzentration beachten
• organisationsbezogenes Medikamentenmanagement prüfen und ggf. anpassen, z. B. Ablauforganisation, Verblisterung der Medikamente durch die Apotheke
• Verfahrensanweisung für sichere Medikation erstellen, einzelne Mitarbeitende einbeziehen und alle am Medikationsprozess beteiligten Mitarbeitenden informieren
• Mitarbeitende regelmäßig zu Medikationssicherheit schulen, inkl. Plausibilitätskontrolle beim Richten und vor der Verabreichung; dazu z. B. auch Apotheke und Arzt oder Ärztin anfragen; Konzentrationstrainings anbieten; zudem kurze Lerneinheiten (Microlearning) nutzen, etwa mithilfe von Lernpostern (One-Minute-Wonder)
• pflegebedürftige Menschen und ggf. Angehörige zur Medikationssicherheit beraten und anleiten, z. B. dazu ZQP-Kurzratgeber Sicherheit bei der Medikation nutzen; ermutigen, professionell Pflegende auf falsch gerichtete Medikamente oder neu auftretende Symptome aufmerksam zu machen

Allgemeine Tipps zum Umgang mit kritischen Ereignissen

• feste Zeiten und Regeln vereinbaren, um im Team konstruktiv über kritische Ereignisse zu sprechen, z. B. bei Dienstübergaben, in Teambesprechungen, im Rahmen von Fallbesprechungen oder Kollegialer Beratung
• kurzfristige, situationsbezogene Fortbildungen organisieren
• Instrument nutzen, um kritische Ereignisse anonym zu berichten und zu bearbeiten, z. B. einrichtungsinternes Berichts- und Lernsystem oder einrichtungsübergreifend das Pflege-CIRS