Medikamente wiederholt nicht korrekt gerichtet

Für eine sichere Medikation ist es entscheidend, Medikamente korrekt zu richten und zu prüfen, ob diese mit der ärztlichen Anordnung übereinstimmen und anschließend von der pflegebedürftigen Person entsprechend eingenommen werden.

... zum Vorgehen bei einem solchen Ereignis

• pflegebedürftige Person und ggf. Angehörige darüber informieren, dass das ärztlich verordnete Medikament nicht korrekt gerichtet wurde; um Entschuldigung für den Fehler bitten; über Risiken und das weiteres Vorgehen aufklären
• Arzt oder Ärztin informieren, dass das verordnete Medikament bei der pflegebedürftigen Person nicht korrekt gerichtet und eingenommen wurde; möglichst genaue Angaben zu Zeitraum und Dosis machen; Symptome berichten; außerhalb der Sprechzeit ärztlichen Bereitschaftsdienst kontaktieren: 116 117
• ärztliche Anordnung in Absprache mit pflegebedürftiger Person und ggf. Angehörigen umsetzen und dokumentieren, z. B. Medikation nachreichen, Ödem-Entwicklung beobachten, täglich wiegen
• nachfolgenden Dienst informieren, z. B. telefonisch oder über Pflegedokumentations-Software: Medikationsfehler, Symptome, erfolgte Maßnahmen, aktueller Status, weiteres Vorgehen
• zeitnah ein Vier-Augen-Gespräch mit dem Kollegen oder der Kollegin suchen; Ereignis sachlich und lösungsorientiert ansprechen; nicht persönlich angreifen, z. B. „Das Medikament war nicht wie angeordnet gerichtet. Woran liegt es denn? Lass uns gemeinsam eine Lösung überlegen.“
• Vorgesetzten oder Vorgesetzte zeitnah über das Ereignis und erfolgte Maßnahmen informieren; ggf. weitere Maßnahmen abstimmen, z. B. Gespräch mit der Kollegin oder dem Kollegen und Anpassung des Medikationsprozesses organisieren
• Ereignis sachlich, genau und nachvollziehbar dokumentieren: Situation, Reaktion der pflegebedürftigen Person und ggf. Angehöriger, Folgen, Maßnahmen

... zur Prävention eines solchen Ereignisses

• Mitarbeitende regelmäßig zu Medikationssicherheit schulen; dazu z. B. auch Apotheke und Arzt oder Ärztin anfragen; zudem kurze LerneinheitenKurze Lerneinheiten (Microlearning) ist eine Methode zur Wissensvermittlung. Sie dauert i. d. R. nur wenige Minuten und kann flexibel eingesetzt werden. Formate sind u. a. Kurzvideos und Lernposter., etwa mithilfe von Lernpostern, sowie simulatives LernenSimulatives Lernen ist eine didaktische Methode zur Sensibilisierung und praktischen Kompetenzvermittlung in realitätsnahen Situationen, z. B. im Room of Horrors. nutzen
• Kommunikations- und Teamtraining für Mitarbeitende anbieten, z. B. zum Instrument TeamSTEPPS®
• organisationsbezogenen Medikationsprozess überprüfen und ggf. anpassen; gemeinsam abwägen, ob individuelle Medikamenten-Verblisterung angeregt werden sollte
• organisationsinterne Richtlinie für sichere Medikation erstellen, z. B. im Qualitätszirkel; dabei auch Verantwortlichkeiten, Prozess und Umgang mit Medikationsfehlern beschreiben; Mitarbeitende hierüber informieren
• Doppelkontrolle anhand von zwei Informationsquellen vornehmen, z. B. gerichtete Medikamente vor dem Verabreichen mit ärztlicher Anordnung abgleichen
• pflegebedürftige Person und Angehörige in den Medikationsprozess einbeziehen, z. B. ermutigen, im Zweifel professionell Pflegende auf fehlende, unbekannte oder falsch gerichtete Medikamente aufmerksam zu machen; zur Medikationssicherheit beraten und anleiten, dafür z. B. ZQP-Kurzratgeber Sicherheit bei der Medikation nutzen
• feste Zeiten und Regeln vereinbaren, um im Team konstruktiv über kritische EreignisseKritische Ereignisse sind konkrete Vorkommnisse, welche einen Gesundheitsschaden bei einer pflegebedürftigen Person verursacht oder das Risiko dafür erhöht haben. zu sprechen und präventive Maßnahmen zu vereinbaren, z. B. bei Dienstübergaben, in Teambesprechungen, im Rahmen von Fallbesprechungen oder Kollegialer Beratung
• Instrument nutzen, um kritische EreignisseKritische Ereignisse sind konkrete Vorkommnisse, welche einen Gesundheitsschaden bei einer pflegebedürftigen Person verursacht oder das Risiko dafür erhöht haben. anonym zu berichten und zu bearbeiten, z. B. einrichtungsinternes Berichts- und Lernsystem oder einrichtungsübergreifend das Pflege-CIRS