Atosil® (Promethazin) in zu hoher Dosis verabreicht

Um Medikationsfehlern vorzubeugen, gilt es u. a. sicherzustellen, dass es sich um die richtige Dosis handelt.

Hinweis: Die Frage im Bericht kann vom CIRS-Team nicht beantwortet werden. Hierfür wäre individuelle Rechtsberatung einzuholen.

… zum Vorgehen bei einem solchen Ereignis

• bei Bewusstlosigkeit einer pflegebedürftigen Person sofort Kollegen oder Kollegin zur Hilfe rufen, Erste-Hilfe leisten, Notruf (112) wählen und Anweisungen befolgen
• ggf. Angehörige über die Überdosierung des Medikaments und die Folgen informieren; über aktuellen Status berichten; um Entschuldigung für den Fehler bitten; weiteres Vorgehen besprechen
• Ereignis sachlich, genau und nachvollziehbar dokumentieren: Angaben zur falschen Dosis, Folgen (z. B. Sturz, Bewusstlosigkeit, SHT), erfolgte und geplante Maßnahmen, aktueller Status; außerdem Ereignis bei Dienstübergabe berichten
• Medikationsplan mit ärztlicher Anordnung abgleichen und ggf. nachvollziehbar korrigieren (z. B. falls keine eindeutigen Einheiten oder Abkürzungen verwendet wurden, ggf. Einheit hervorheben)
• Vorgesetzten oder Vorgesetzte über das Ereignis informieren; weitere Maßnahmen abstimmen, z. B. kurzfristige Teamschulung zum sicheren Umgang mit Medikamenten (u. a. Fehlerquelle „Dosiereinheit“ besprechen, Rechen-Übungen zur Plausibilitätskontrolle durchführen) 
• als Vorgesetzter oder Vorgesetzte zeitnah Gespräch mit beteiligten Pflegenden führen, Ereignis ruhig und sachlich nachbesprechen; keine Schuldzuweisung; konkret verdeutlichen, wie in solchen Situationen gehandelt werden muss; Unterstützung anbieten und ggf. auf externe Anlaufstellen hinweisen, z. B. PSU Akut: telefonisches Unterstützungsangebot bei schwerwiegenden Ereignissen, BGW: Hilfe nach extremen Erlebnissen

… zur Prävention eines solchen Ereignisses

• Ereignis in Teambesprechung reflektieren: Ursachen (z. B. mangelnde Konzentration, fehlende Kontrolle, unübersichtlicher Medikationsplan) sowie Risiken einer falschen Medikamenten-Dosis besprechen; Maßnahmen ableiten und vereinbaren, um ein solches Ereignis künftig zu vermeiden; hierzu Zuständigkeiten festlegen
• ärztliche Anordnung im Medikationsplan prüfen; Arzt oder Ärztin ggf. anregen, die Dosis des Medikaments eindeutig zu dokumentieren (z. B. 5 Tropfen = X mg = X ml)
• Tropfen schrittweise richten und verabreichen: 1. Prüfen (u. a. ärztliche Anordnung und Medikationsplan, Medikament und Verpackung, Dosierangabe auf Umkarton und Medikationsplan), 2. Richten (in einem beschrifteten Becher), 3. vor der Gabe erneut prüfen anhand zwei verschiedener Informationsquellen, 4. Tropfen direkt verabreichen
• bei Dienstübergaben Veränderungen hervorheben (z. B. neue Medikationsanordnung); ggf. Checkliste einsetzen; ermutigen, Unklarheiten oder Unterstützungsbedarf anzusprechen, hierzu auch Speak Up-Ansatz nutzen
• pflegebedürftige Person und Angehörige ermutigen, professionell Pflegende auf falsch gerichtete Medikamente aufmerksam zu machen; zur Medikationssicherheit beraten und anleiten, dafür z. B. ZQP-Kurzratgeber Sicherheit bei der Medikation nutzen
• organisationsinterne Verfahrensanweisung für sichere Medikation erstellen, z. B. im Qualitätszirkel; darin auch Hinweise zu verschiedenen Dosiereinheiten geben; Mitarbeitende hierüber informieren
• Mitarbeitende regelmäßig zu Medikationssicherheit schulen; dazu z. B. auch Apotheke und Arzt oder Ärztin anfragen; zudem kurze LerneinheitenKurze Lerneinheiten (Microlearning) ist eine Methode zur Wissensvermittlung. Sie dauert i. d. R. nur wenige Minuten und kann flexibel eingesetzt werden. Formate sind u. a. Kurzvideos und Lernposter., etwa mithilfe von Lernpostern, sowie simulatives Lernen nutzen

… allgemein zum Umgang mit kritischen Ereignissen

• feste Zeiten und Regeln vereinbaren, um konstruktiv über kritische EreignisseKritische Ereignisse sind konkrete Vorkommnisse, welche einen Gesundheitsschaden bei einer pflegebedürftigen Person verursacht oder das Risiko dafür erhöht haben. zu sprechen, z. B. bei Dienstübergaben, in Teambesprechungen, im Rahmen von Fallbesprechungen, Supervision oder Kollegialer Beratung, dazu z. B. APS-Handlungsempfehlungen nutzen
• als kritisch empfundenes Verhalten nicht verharmlosen, sondern unterstützend und lösungsorientiert ansprechen; sich gegenseitig dazu ermutigen
• kurzfristige, situationsbezogene Schulungen/Fortbildungen organisieren
• Instrument nutzen, um kritische EreignisseKritische Ereignisse sind konkrete Vorkommnisse, welche einen Gesundheitsschaden bei einer pflegebedürftigen Person verursacht oder das Risiko dafür erhöht haben. anonym zu berichten und zu bearbeiten, z. B. einrichtungsinternes Berichts- und Lernsystem oder einrichtungsübergreifend das Pflege-CIRS