Gewaltprävention
Medikation
Körperpflege
Hier können Sie Berichte zu kritischen Ereignissen mit Empfehlungen des CIRS-Teams suchen.
Ein Hochrisikomedikament wurde statt wöchentlich täglich verabreicht; erst als Hautablösungen auftraten, fiel dies auf.
Einem Bewohner wurde ein Beruhigungsmittel verabreicht, wobei die ärztlich angegebene Indikation für diese Bedarfsmedikation nicht erkennbar war.
Ein nüchtern einzunehmendes Medikament wurde zusammen mit den weiteren Medikamenten verabreicht.
Betäubungsmittel-Tropfen wurden nicht entsprechend der ärztlichen Anordnung gerichtet; ein Bewohner erhielt wiederholt eine zu hohe Dosis.
Bewohner und Bewohnerinnen mit Demenz erhielten ihre Medikation gemörsert in Joghurt; deren Einwilligung hierzu lag zudem nicht vor.
Beim Duschen wurde die Handbrause ohne Kontrolle der Wassertemperatur im Schoß der pflegebedürftigen Person abgelegt; es kam zu Verbrühungen, die zum Tod führten.
Hygiene
Vor der Wundversorgung wurden die Hände nicht desinfiziert, keine medizinischen Einmal-Handschuhe angezogen und das benutzte Verbandmittel nicht sofort entsorgt.
Einem Bewohner wurden Tabletten verabreicht, die für eine andere Person vorgesehen waren.
Einem Bewohner wurde eine Tablette entgegen der ärztlichen Anordnung ungemörsert verabreicht; später fiel auf, dass sie nicht vollständig geschluckt wurde.
Flüssigkeitsversorgung
Ein Bewohner wurde nicht ausreichend beim Trinken unterstützt; es kam zum Kreislaufversagen.
Kurz vor der Einnahme fiel einer Bewohnerin auf, dass ihr die falschen Tabletten zugeteilt wurden.
Bei einer Klientin wurden Medikamente nicht vollständig gerichtet; dies fiel durch Angehörige auf.
Enterale Ernährung
Über eine Magensonde wurden ohne vorherige Lagekontrolle Medikamente verabreicht.
Beatmung
Bei einer Klientin kam es zum Verschluss der Trachealkanüle; dies führte zum kurzfristigen Abfall der Sauerstoffsättigung und beinahe zur Erstickung.
Kommunikation
Bei einem Bewohner, der sich duschte, wurde eine Hautinspektion durchgeführt und dessen Schamgefühle nicht beachtet; in der Folge zog sich der Bewohner zurück.
Gleich aussehende Medikamentenflaschen wurden vertauscht; der Klient erhielt die Medikation mehrere Tage in falscher Dosis und Häufigkeit.
Einem Bewohner wurden Tabletten im Liegen verabreicht; erst später fiel auf, dass diese im Mund verblieben sind.
Mobilisation
Eine Lifterwaage wurde nicht fachgerecht eingesetzt; die Klientin stürzte und erlitt Prellungen.
Bewohner stürzte beim unbegleiteten Toilettengang und erlitt einen Oberschenkelhalsbruch.
Information zur individuellen Darreichungsform der Tabletten nicht weitergegeben und nicht selbst eingeholt; Verabreichung nicht bedarfsgerecht; pflegebedürftige Person aspirierte.
Krankenbeobachtung
Erst als ein Bewohner nicht ansprechbar war, wurde ärztliche Hilfe geholt; zuvor zeigten sich bereits Symptome einer Sepsis.
Positionswechsel
Eine Bewohnerin wurde beim Positionswechsel nicht fachgerecht unterstützt; dabei kam es bei ihr zu einem Armbruch.
Medikamente wurden wiederholt nicht korrekt gerichtet; dadurch nahmen Ödeme bei einem Klienten zu.
Dokumentation
Erst als bei einer Klientin Übelkeit und Bauchschmerzen auftraten, fiel auf, dass der letzte Stuhlgang nicht dokumentiert war; die Klientin konnte keine Auskunft dazu geben.
Dienstübergabe
Bei einer Dienstübergabe wurden nicht alle relevanten Informationen zur Versorgung der pflegebedürftigen Menschen übermittelt.
Medikamente von Bewohnerin A wurden nach der Lieferung nicht richtig zugeordnet. Sie wurden Bewohnerin B bei Auszug mitgegeben; weil sie dadurch für Bewohnerin A nachbestellt werden mussten, erhielt diese die Medikamente 2 Tage lang nicht.
Auf einem Medikamententablett mit Medikamenten für mehrere pflegebedürftige Menschen waren die Einnahmezeiten nicht eindeutig ersichtlich; beinahe wurde die Tagesdosis verabreicht.
Erst als bei einem Klienten eine Hyperglykämie festgestellt wurde, fiel auf, dass die Angaben zum Insulinschema im Medikationsplan unvollständig sind.
Medikamente konnten nicht gerichtet werden, da sie nicht rechtzeitig beschafft wurden.
Ein Medikament mit geringerer Wirkstärke befand sich in der Verpackung des gleichen Medikaments mit höherer Wirkstärke.
Während des Einsatzes eines Pflegediensts stürzt ein Klient in Begleitung einer privaten Betreuungskraft (sog. Live-in-Care) beinahe mit einem Rollator.
Toilettenassistenz
Ein Bewohner einer Pflegeeinrichtung wurde beim Toilettengang unter Druck gesetzt, sich zu beeilen; anschließend wirkte er verstört und ängstlich.
Wundversorgung
Bei der Wundversorgung wurde ein zu kleines Pflaster verwendet, sodass die Wunde nicht vollständig abgedeckt war.
Eine an Typ-2-Diabetes erkrankte Klientin eines ambulanten Pflegediensts erhielt versehentlich kurzwirksames statt langwirksames Insulin.
